실손 보험 3세대 담보 및 약관 설명

안녕하세요. 오늘은 2세대 실손 보험 대비 달라진 3세대 실손 보험 가입 담보 및 약관에 대해서 설명 드리겠습니다. 3세대 실손보험의 입원의료비, 통원, 약제비 외 추가된 도수치료 체외충격파치료 증식치료, 비급여 주사료, 비급여 자기공명영상진단에 대하여 보상 담보 및 약관을 확인해 보겠습니다.

 

▶ 3세대 실손보험은 2017년 4월 ~ 2021년 6월까지 판매된 상품입니다. 

 

▣ 3세대 실손보험 담보 내용 

▶ 가입 담보 및 보장내용(가입 보험에 따라 가입금액, 보장내용 상이 할 수 있음)

담보명	가입금액(만원)	납기 및 만기	보장내용
갱신형 상해입원의료비	5,000(만원)	1년납 1년만기 갱신종료 : 15년	(선택형Ⅱ)상해로 입원치료시 가입금액 한도 내에서보상 ▷ 국민건강보험 또는 의료급여법 적용시 입원실료, 입원제비용, 입원수술비 본인부담액중 급여부분 90%에 해당하는 금액과 비급여부분 80%에 해당하는 금액을 합한 금액 (단, 급여 중 본인부담금 10%에 해당하는 금액과 비급여의 20%에 해당하는 금액을 합한 금액이 매년 계약해당일부터 기산하여 연간 200만원을 초과하는 경우 그 초과금액은 보상) ▷ 병실료 차액 : 실제로 사용한 병실과 기준병실의 병실료 차액 에서 50%를 뺀 금액 (1일 평균금액 10만원 한도) ▷ 국민건강보험 또는 의료급여법 비적용시 본인부담액의 40% ▷ 비급여 도수치료-체외충격파치료-증식치료, 비급여 주사료, 비급여 자기공명영상진단(MRI/MRA)은 보상 제외
갱신형 상해통원의료비[외래]	25(만원)	1년납 1년만기 갱신종료 : 15년	(선택형Ⅱ)상해로 통원치료시 방문 1회당 공제금액 (의원1만원/병원1만5천원/종합전문요양기관 2만원과 보상대상의료비의 급여10%, 비급여20%에 해당하는 금액의 합산액 중 큰 금액) 뺀 금액을 가입금액 한도 내에서 보상 (매년 계약해당일부터 1년간 방문회수 180회 한도) ▷ 국민건강보험 또는 의료급여법 적용시 외래제비용, 외래수술비중 공제금액 뺀 본인부담액 ▷ 국민건강보험 또는 의료급여법 비적용시 공제금액 뺀 본인부담액중 40% ▷ 비급여 도수치료-체외충격파치료-증식치료, 비급여 주사료, 비급여 자기공명영상진단(MRI/MRA)은 보상 제외
갱신형 상해통원의료비[처방조제]	5(만원)	1년납 1년만기 갱신종료 : 15년	(선택형Ⅱ)상해로 통원치료시 처방전 1건당 공제금액 (8천원과 보상대상의료비의 급여10%, 비급여20%에 해당하는 금액의 합산액 중 큰 금액) 뺀 금액을 가입금액 한도 내에서 보상 (매년계약해당일부터 1년간 처방전 180건 한도) ▷ 국민건강보험 또는 의료급여법 적용시 처방전에따라 조제되는 약제비, 약사조제료중 공제금액 뺀 본인부담액 ▷ 국민건강보험 또는 의료급여법 비적용시 공제금액 뺀 본인부담액중 40%
갱신형 질병입원의료비	5,000(만원)	1년납 1년만기 갱신종료 : 15년	(선택형Ⅱ)질병으로 입원치료시 가입금액 한도 내에서 보상 ▷ 국민건강보험 또는 의료급여법 적용시 입원실료, 입원제비용, 입원수술비 본인부담액중 급여부분 90%에 해당하는 금액과 비급여부분 80%에 해당하는 금액을 합한 금액 (단, 급여 중 본인부담금 10%에 해당하는 금액과 비급여의 20%에 해당하는 금액을 합한 금액이 매년 계약해당일부터 기산하여 연간 200만원을 초과하는 경우 그 초과금액은보상) ▷ 병실료 차액 : 실제로 사용한 병실과 기준병실의 병실료 차액 에서 50%를 뺀 금액 (1일 평균금액 10만원 한도) ▷ 국민건강보험 또는 의료급여법 비적용시 본인부담액의 40% ▷ 비급여 도수치료-체외충격파치료-증식치료, 비급여 주사료, 비급여 자기공명영상진단(MRI/MRA)은 보상 제외
갱신형 질병통원의료비[외래]	25(만원)	1년납 1년만기 갱신종료 : 15년	(선택형Ⅱ)질병으로 통원 치료시 방문 1회당 공제금액 (의원1만원/병원1만5천원/종합전문요양기관 2만원과 보상대상의료비의 급여10%, 비급여20%에 해당하는 금액의 합산액 중 큰 금액) 뺀 금액을 가입금액 한도 내에서 보상 (매년 계약해당일부터 1년간 방문회수 180회한도) ▷ 국민건강보험 또는 의료급여법 적용시 외래제비용, 외래수술비중 공제금액 뺀 본인부담액 ▷ 국민건강보험 또는 의료급여법 비적용시 공제금액 차감한 본인부담액중 40% ▷ 비급여 도수치료-체외충격파치료-증식치료, 비급여 주사료, 비급여자기공명영상진단(MRI/MRA)은 보상 제외
갱신형 질병통원의료비[처방조제]	5(만원)	1년납 1년만기 갱신종료 : 15년	(선택형Ⅱ)질병으로 통원 치료시 처방전 1건당 공제금액(8천원과 보상대상의료비의 급여10%, 비급여20%에 해당하는 금액의 합산액 중 큰 금액) 뺀 금액을 가입금액 한도 내에서 보상(매년계약해당일부터 1년간 처방전 180건 한도) ▷ 국민건강보험 또는 의료급여법 적용시 처방전에 따라 조제되는 약제비, 약사조제료중 공제금액 뺀 본인부담액 ▷ 국민건강보험 또는 의료급여법 비적용시 공제금액 뺀 본인부담액중 40%
갱신형 도수치료/체외충격파치료/증식치료	3백50(만원)	1년납 1년만기 갱신종료 : 15년	도수치료/체외충격파치료/증식치료로 인하여 본인이 실제로 부담한 비급여 의료비(행위료, 약제비, 치료재료대 포함)에서 공제금액을 뺀 금액을 보상한도 내에서 보상 ▷1회당 2만원과 보상대상의료비의 30% 중 큰 금액 공제 ▷계약일 또는 매년 계약해당일부터 1년 단위로 350만원 이내에서 50회까지 보상(도수치료/체외충격파치료/증식치료의 각 치료횟수를 합산하여 50회)
갱신형 비급여 주사료	2백50(만원)	1년납 1년만기 갱신종료 : 15년	주사치료로 인하여 본인이 실제로 부담한 비급여 주사료에서 공제금액을 뺀 금액을 보상한도 내에서 보상 ▷입원 또는 통원 1회당 2만원과 보상대상의료비의 30% 중 큰 금액 공제 ▷계약일 또는 매년 계약해당일부터 1년 단위로 250만원 이내에서 입원횟수와 통원횟수를 합산하여 50회까지 보상
갱신형 비급여 자기공명영상진단(MRI/MRA)	3백(만원)	1년납 1년만기 갱신종료 : 15년	자기공명영상진단을 받아 본인이 실제로 부담한 비급여 의료비(조영제,판독료 포함)에서 공제금액을 뺀 금액을 보상한도 내에서 보상 ▷1회당 2만원과 보상대상의료비의 30% 중 큰 금액 공제 ▷계약일 또는 매년 계약해당일부터 1년 단위로 연간 300만원 한도내에서 보상

                                               <출처 : 2017년 7월 판매된 메리츠화재 실손 보험 증권>

 

1. 2017년 4월 부터 판매된 3세대 실손보험 상품의 경우 상해/질병의료비는 1년 갱신에 15년 재가입주기 상품으로 판매되었습니다. 

 

2. 상해/질병 입원의료비의 경우 최초입원일로 부터 365일 보장, 가입금액 한도 범위까지 보상, 180일 면책 기간, 국민건강보험 미적용시에는 발생한 의료비의 40% 지급, 비급여 도수치료-체외충격파치료-증식치료, 비급여 주사료, 비급여 자기공명영상진단(MRI/MRA)은 보상 제외

 

3. 상해/질병 통원의료비의 경우 25만원의 한도로 의원급 1만원, 종합병원급 1만5천원, 상급종합병원급 2만원 공제 후 지급, 1년간 외래 180회 한도 - 2세대 실손보험 공제금과 달리 의원1만원/병원1만5천원/종합전문요양기관 2만원과 보상대상의료비의 급여10%, 비급여20%에 해당하는 금액의 합산액 중 큰 금액 공제하고 지급

 

4. 종합약제의료비는 처방전 1건당 8천원 공제 후 최고 5만원 한도로 보상

 

5. 갱신형 도수치료/체외충격파치료/증식치료(추가된 특약담보)

 

6. 갱신형 비급여 주사료(추가된 특약담보)

 

7. 갱신형 비급여 자기공명영상진단(추가된 특약담보)

 

▣ 3세대 실손보험 약관 내용 

※ 실손보험 약관 내용 중 보험가입자가 꼭 알아야하는 담보의 조항만 작성하였습니다.

1. 상해/질병입원의료비

제1조 (보상하는 손해)

1. 회사는 피보험자가 상해/질병으로 인하여 병원에 입원하여 치료를 받은 경우에는 입원의료비를 다음과 같이 하나의 상해/질병당 보험가입금액(5천만원이내에서 계약 시 계약자가 정한 금액을 말합니다)의 한도 내에서 보상합니다.

 

① [표준형] 입원실료, 입원제비용, 입원수술비 : 「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는「의료급여법」에서 정한 의료급여 중 본인부담금’과 ‘비급여주)’를 합한 금액(본인이 실제로 부담한 금액을말합니다)의 80%에 해당하는 금액. 다만, 나머지 20%가 계약일 또는 매년 계약 해당일부터 기산하여 연간 200만원을 초과하는 경우 그 초과금액은 보상합니다.
주) 상급병실료 차액은 제외합니다.

[선택형] ‘「국민건강보험법」에서정한 요양급여 또는「의료급여법」에서 정한 의료급여 중 본인부담금(본인이 실제로 부담한 금액을 말합니다)’의 90%에 해당하는 금액과‘비급여주)’(본인이 실제로 부담한 금액을 말합니다)의 80%에 해당하는 금
액을 합한 금액. 다만, 급여 중 본인부담금의 10%에 해당하는 금액과 비급여주)의 20%에 해당하는 금액을 합한 금액이 계약일 또는 매년 계약 해당일부터 기산하여 연간 200만원을 초과하는 경우 그 초과금액은 보상합니다.

※ 3세대 실손 보험 보장에서는 표준형과 선택형으로 가입이 가능합니다. 표준형은 급여/비급여 20% 제외금액이 발생하며, 선택형은 급여 10%, 비급여 20% 제외 금액이 발생하는 차이가 있습니다.

② 병실료차액 : 입원시 실제 사용병실과 기준병실과의 병실료차액 중 50%를 공제한 후의 금액(다만, 1일 평균금액 10만원을 한도로 하며, 1일 평균금액은 입원기간 동안 상급병실료 차액 전체를 총 입원일수로 나누어 산출합니다)

 

2. 피보험자(보험대상자)가 국민건강보험법을 적용받지 못하는 경우(국민건강보험법에서 정한 요양급여 절차를 거치지 아니한 경우도 포함합니다)에는 입원의료비 중 본인이 실제로 부담한 금액의 40% 해당액을 하나의 상해당, 질병당 각각 보험가입금액을 한도로 보상하여 드립니다.

 

3. 회사는 하나의 상해/질병(같은 상해/질병으로 2회 이상 치료를 받는 경우에도 이를 하나의 상해/질병으로 봅니다)로 인한 입원의료비를 보험가입금액까지 보상한 경우에는 보상한도종료일부터 90일이 경과한 날부터 최초 입원한것과 동일한 기준으로 다시 보상합니다(계속입원을 포함합니다). 다만, 최초 입원일부터 275일(365일-90일) 이내에 보상한도종료일이 있는 경우에는 최초 입원일부터 365일이 경과되는날부터 최초 입원한 것과 동일한 기준으로 다시 보상합니다.

※ 동일 질병으로 입원 시 365일 입원의료비 보상 후 면책기간(보상하지 않는 기간) 90일 이후 입원은 새로운 입원으로 간주하여 보상 시작, 만약 피보험자가 입원치료 후 퇴원하여 다른 질병으로 입원시 새로운 질병으로 간주되어 새로운 입원의료비로 보상 가능

 

4. 피보험자(보험대상자)가 입원하여 치료를 받던 중 보험기간이 만료되더라도 그 계속 중인 입원에 대하여는 보험기간 종료일로부터 180일까지(보험기간 종료일은 제외합니다) 보상하여 드립니다. 다만, 이 경우 위 3은 적용하지 아니합니다.

※ 피보험자가 보험 만료 전 입원 치료를 받던 중 보험기간이 만료되었을 경우에도 보험기간 종료일로부터 180일 기간 까지 보상.

 

5. 동일한 질병이란 발생 원인이 동일한 질병(의학상 중요한 관련이 있는 질병을 포함합니다)을 말하며, 질병의 치료중에 발생된 합병증 또는 새로이 발견된 질병의 치료가 병행되거나 의학상 관련이 없는 여러 종류의 질병을 갖고 있는 상태에서 입원한 때에는 동일한 질병으로간주합니다.

※ 최조 진단 입원 치료 중 합병증 또는 새로운 질병의 치료가 병행되어도 동일한 질병으로 간주한다. 

 

제2조 (보상하지 아니하는 손해)

※ 2세대 실손 보험 보상하지 아니하는 손해 약관 동일하며, 추가된 보상하지 않는 조항

1.회사는 다음의 통원의료비에 대해서는 보상하지 않습니다.

① 「국민건강보험법」에 따른 요양급여 중 본인부담금의 경우 국민건강보험 관련 법령에 따라 국민건강보험공단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(본인부담금 상한제)

② 「의료급여법」에 따른 의료급여 중 본인부담금의 경우 의료급여 관련 법령에 따라 의료급여기금 등으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(「의료급여법」에 따른 본인부담금 보상제 및 본인부담금 상한제)

※ 매년 본인부담금 초과에 따른 건강보험공단의 본인부담금 상환제도에 따라서 초과 환급금을 제외하고 보상하는 규정

 

2. 통원의료비 및 통원약제비 약관

제1조 (보상하는 손해)

1. 회사는 피보험자(보험대상자)가 상해 또는 질병으로 인하여 병원에 통원하여 치료를 받거나 처방조제를 받은 경우에는 통원의료비로서 매년 계약해당일로부터 1년을 단위로 하여 다음과 같이 외래의료비(외래제비용, 외래수술비) 및 약제의료비(처방조제비)를 각각 보상하여 드립니다.

 

① 외래의료비 : 방문 1회당 ‘국민건강보험법에서 정한 요양급여 중 본인부담금’과 ‘비급여’ 부분의 합계액에서 ＜표1
항목별 공제금액＞을 차감하고 외래의료비 보험가입금액을 한도로 보상(매년 계약해당일로부터 1년간 방문 180회 한도)

※ 항목별 공제 금액은 의원급 1만원과 보상대상 의료비의 20% 중 큰 금액, 종합병원급 1만5천원과 보상대상 의료비의 20% 중 큰 금액, 상급종합병원급(3차 대학병원) 2만원과 보상대상 의료비의 20% 중 큰 금액 제외하고  25만원 한도로 보상, 하나의 질병당 1년간 180회 한도로 보상

 

② 약제의료비(처방조제비) : 처방전 1건당 ‘국민건강보험법에서 정한 요양급여중 본인부담금’과 ‘비급여’ 부분의 합계액에서 ＜표1 항목별 공제금액＞을 차감하고 약제의료비의 보험가입금액을 한도로 보상(매년 계약해당일로부터 1년간 처방전 180건 한도)

※ 약제비 경우는 8천원과 보상대상 의료비의 20% 중 큰 금액 공제하고 5만원 한도로 보상, 하나의 질병당 1년간 180회 한도로 보상

 

제2조 (보상하지 아니하는 손해)

※ 2세대 실손 보험 보상하지 아니하는 손해 약관 동일하며, 추가된 보상하지 않는 조항

1.회사는 다음의 통원의료비에 대해서는 보상하지 않습니다.

① 「국민건강보험법」에 따른 요양급여 중 본인부담금의 경우 국민건강보험 관련 법령에 따라 국민건강보험공단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(본인부담금 상한제)

② 「의료급여법」에 따른 의료급여 중 본인부담금의 경우 의료급여 관련 법령에 따라 의료급여기금 등으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(「의료급여법」에 따른 본인부담금 보상제 및 본인부담금 상한제)

 

3. 갱신형 비급여 도수치료, 체외충격파 치료, 증식치료 약관

1. 피보험자가 상해로 인하여 병원에 입원하여 치료를 받은 피보험자가 상해 또는 질병의 치료목적으로 병원에 입원 또
는 통원하여 비급여주)「도수치료·체외충격파치료·증식치료」를 받은 경우에 보상

「국민건강보험법」또는「의료급여법」에 따라 보건복지부장관이 정한 비급여대상 (「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」에서 정한 의료급여절차를 거쳤지만 급여항목이 발생하지 않은 경우로「국민건강보험법」또는「의료급여법」에 따른 비급여항목포함)

 

2. 회사는 피보험자가 이 추가특별약관의 보험기간 중 상해 또는 질병의 치료목적으로 병원에 입원 또는 통원하여 도수치료·체외충격파치료·증식치료를 받은 경우 도수치료·체외충격파치료·증식치료로 인하여 본인이 실제로 부담한 비급여 의료비(행위료, 약제비, 치료재료대 포함)에서 공제금액을 뺀 금액을 보상한도 내에서보상합니다.

※ 공제 금액 : 1회당 2만원과 보상대상의료비의 30% 중 큰 금액

※ 비급여인 경우만 보상

 

4. 갱신형 비급여 주사료 약관

1. 피보험자가 상해 또는 질병의 치료목적으로 병원에 입원또는 통원하여 비급여주)에 해당하는 주사료를 부담하는 경우에 보상

① 주사료 : 주사치료시 사용된 행위, 약제 및 치료재료대

② 항암제 : 식품의약품안전처가 「의약품등 분류번호에 관한 규정」에 따라 지정하는‘조직세포의 기능용의약품’ 중 ‘종양용약’과 조직세포의 치료및 진단 목적제제’주)

- 주)「의약품등 분류번호에 관한 규정」에 따른 의약품분류표가 변경되는 경우 치료시점의 의약품분류표에 따릅니다.

③ 항생제(항진균제 포함) : 식품의약품안전처가 「의약품등 분류번호에 관한 규정」에 따라 지정하는 ‘항병원생물성 의약품’ 중 ‘항생물질제제’및‘화학요법제’,‘기생동물에 대한 의약품 중 항원충제’ 주)
- 주)「의약품등 분류번호에 관한 규정」에 따른 의약품분류표가 변경되는 경우 치료시점의 의약품분류표에 따릅니다.

④ 희귀의약품 : 식품의약품안전처장이「희귀의약품 지정에 관한규정」에 따라 지정하는 의약품주)
- 주)「희귀의약품 지정에 관한 규정」에 따른 희귀의약품 지정 항목이 변경되는 경우 치료시점의 희귀의약품 지정 항목에 따릅니다.

※ 공제 금액 : 1회당 2만원과 보상대상의료비의 30% 중 큰 금액

※ 비급여인 경우만 보상

5. 갱신형 비급여 자기공명영산진단(MRI/MRA) 약관

1. 피보험자가 상해 또는 질병의 치료목적으로 병원에 입원 또는 통원하여 비급여주) 자기공명영상진단을 받은 경우에 보상

① 자기공명영상 장치를 이용하여 고주파 등을 통한 신호의 차이를 영상화하여 조직의 구조를 분석하는 검사(MRI/MRA)
* 자기공명영상진단 결과를 다른 의료기관에서 판독하는 경우 포함 (보건복지부에서 고시하는 「건강보험 행위급여․비급여 목록 및 급여 상대가치점수」상의 MRI 범주에 따름)

※ 공제 금액 : 1회당 2만원과 보상대상의료비의 30% 중 큰 금액

※ 비급여인 경우만 보상

 

 

                                             <출처 : 2017년 7월 판매된 메리츠화재보험 실손 보험 약관>

 

 

 

※ 이번 카테고리에서는 3세대 실손의료비 보장 담보의 특징 및 약관에 대하여 검토하였습니다. 약관 중 중요한 내용만 작성하였습니다.