실손 보험 2세대 담보 및 약관 설명

안녕하세요. 오늘은 실손 보험 2세대 약관에 대해서 설명 드리겠습니다. 2세대 실손보험의 입원의료비, 통원, 약제비에 대하여 보상 담보 및 약관을 확인해 보겠습니다.

 

▶ 2세대 실손보험은 2009년 10월 ~ 2017년 3월까지 판매된 상품입니다. 

 

▣ 2세대 실손보험 담보 내용 

▶ 가입 담보 및 보장내용(가입 보험에 따라 가입금액, 보장내용 상이 할 수 있음)

담보명	가입금액(만원)	납기 및 만기	보장내용
신종합입원의료비	5,000(만원)	3년 갱신	상해/질병으로 입원 치료시 최초입원일로부터 365일까지 가입금액 한도로 보상 ※ 국민건강보험 또는 의료급여법 적용시 입원실료, 입원제비용, 입원수술비 본인부담액중 90% 해당액(상급병실료 차액 제외) (단, 10%해당액이 매년 계약해당일로부터 연간 200만원을 초과하는 경우 그 초과금액은 보상) ※ 병실료 차액 기준병실과 실제사용 병실과의 병실료차액중 50% 해당액(1일 평균금액 10만원한도) ※ 국민건강보험 또는 의료급여법 비적용시 본인부담액의 40% 해당액 (자동차보험,산재보험에서 보상받은 의료비, 해외 소재 의료기관에서 발생한 의료비에 대하여는 보상하지 않음)
종합외래의료비	25(만원)	3년 갱신	상해/질병으로 통원 치료시 방문 1회당 공제금액(의원1만원, 병원1만5천원, 종합전문요양기관 2만원)차감후 가입금액 한도로 보상 (매년 계약해당일로부터 1년간 방문회수 180회한도) ※ 국민건강보험 또는 의료급여법 적용시 외래제비용, 외래수술비중 공제금액을 차감한 본인부담액 ※ 국민건강보험 또는 의료급여법 비적용시 본인부담액중 공제금액차감한 40% 해당액 (자동차보험,산재보험에서 보상받은 의료비, 해외 소재 의료기관에서 발생한 의료비에 대하여는 보상하지 않음)
종합약제의료비	5(만원)	3년 갱신	상해/질병으로 통원 치료시 처방전 1건당 공제금액(8천원) 차감후 가입금액한도로 보상 (매년계약해당일로부터 1년간 처방전 180건 한도) ※ 국민건강보험 또는 의료급여법 적용시 처방전에따라 조제되는 약제비, 약사조제료중 공제금액을 차감한 본인부담액 ※ 국민건강보험 또는 의료급여법 비적용시 본인부담액중 공제금액 차감한 40% 해당액 (자동차보험,산재보험에서 보상받은 의료비, 해외 소재 의료기관에서 발생한 의료비에 대하여는 보상하지 않음)

                                               <출처 : 2009년 11월 판매된 DB손해보험 실손 보험 증권>

 

1. 2009년 10월 부터 판매된 2세대 실손보험 상품의 경우 상해/질병의료비는 3년 갱신에 15년 재가입주기 상품으로 판매되었습니다. 

 

2. 신종합의료비의 경우 최초입원일로 부터 365일 보장, 가입금액 한도 범위까지 보상, 국민건강보험 미적용시에는 발생한 의료비의 40% 지급

 

3. 신종합외래의료비의 경우 25만원의 한도로 의원급 1만원, 종합병원급 1만5천원, 상급종합병원급 2만원 공제 후 지급, 1년간 외래 180회 한도 

 

4. 종합약제의료비는 처방전 1건당 8천원 공제 후 최고 5만원 한도로 보상

 

▣ 2세대 실손보험 약관 내용 

※ 실손보험 약관 내용 중 보험가입자가 꼭 알아야하는 담보의 조항만 작성하였습니다.

1. 신종합입원의료비

제1조 (보상하는 손해)

1. 회사는 피보험자(보험대상자)가 상해 또는 질병으로 인하여 병원에 입원하여 치료를 받은 경우에는 입원의료비를 다음과 같이 하나의 상해당, 질병당 보험가입금액을 한도로 보상하여 드립니다.

 

① 입원실료, 입원제비용, 입원수술비 : ‘국민건강보험법에서 정한 요양급여 중 본인부담금’과 ‘비급여(상급병실료 차액 제외)’ 부분의합계액 중 90% 해당액(다만, 10% 해당액이 계약일 또는 매년 계약해당일로부터 연간 200만원을 초과하는 경우 그 초과금액은 보상합니다)

② 병실료차액 : 입원시 실제 사용병실과 기준병실과의 병실료차액 중 50%를 공제한 후의 금액(다만, 1일 평균금액 10만원을 한도로 하며, 1일 평균금액은 입원기간 동안 상급병실료 차액 전체를 총 입원일수로 나누어 산출합니다)

 

2. 피보험자(보험대상자)가 국민건강보험법을 적용받지 못하는 경우(국민건강보험법에서 정한 요양급여 절차를 거치지 아니한 경우도 포함합니다)에는 입원의료비 중 본인이 실제로 부담한 금액의 40% 해당액을 하나의 상해당, 질병당 각각 보험가입금액을 한도로 보상하여 드립니다.

 

3. 회사는 하나의 상해(동일 상해로 2회 이상 치료를 받는 경우에도 이를 하나의 상해로 봅니다), 동일한 질병 또는 하나의 질병(의학상 관련이 있다고 의사가 인정하는 질병은 동일한 질병으로 간주하며, 동일한 질병으로 2회이상 치료를 받는 경우에는 이를 하나의 질병으로 봅니다)으로 인한 입원의료비를 최초 입원일로부터 365일까지(최초 입원일을 포함합다) 보상합니다. 다만, 최초입원일로부터 365일을 넘어 입원할 경우에는 아래의 예시와 같이 90일간의 보상제외기간이 지나야 새로운 상해 또는 질병으로 보아 다시 보상하여 드립니다.

※ 동일 질병으로 입원 시 365일 입원의료비 보상 후 면책기간(보상하지 않는 기간) 90일 이후 입원은 새로운 입원으로 간주하여 보상 시작, 만약 피보험자가 입원치료 후 퇴원하여 다른 질병으로 입원시 새로운 질병으로 간주되어 새로운 입원의료비로 보상 가능.

 

4. 피보험자(보험대상자)가 입원하여 치료를 받던 중 보험기간이 만료되더라도 그 계속 중인 입원에 대하여는 보험기간 종료일로부터 180일까지(보험기간 종료일은 제외합니다) 보상하여 드립니다. 다만, 이 경우 위 3은 적용하지 아니합니다.

※ 피보험자가 보험 만료 전 입원 치료를 받던 중 보험기간이 만료되었을 경우에도 보험기간 종료일로부터 180일 기간 까지 보상.

 

5. 피보험자(보험대상자)가 병원의 직원복리후생제도에 의하여 납부할 의료비를 감면받은 경우에는 그 감면 전 의료비를 기준으로 입원의료비를 계산합니다.

 

6. 동일한 질병이란 발생 원인이 동일한 질병(의학상 중요한 관련이 있는 질병을 포함합니다)을 말하며, 질병의 치료중에 발생된 합병증 또는 새로이 발견된 질병의 치료가 병행되거나 의학상 관련이 없는 여러 종류의 질병을 갖고 있는 상태에서 입원한 때에는 동일한 질병으로간주합니다.

※ 최조 진단 입원 치료 중 합병증 또는 새로운 질병의 치료가 병행되어도 동일한 질병으로 간주한다. 

 

제2조 (보상하지 아니하는 손해)

※ 1세대 실손 보험 보상하지 아니하는 손해 약관 동일

 

2. 종합외래의료비 및 종합약제의료비 약관

제1조 (보상하는 손해)

1. 회사는 피보험자(보험대상자)가 상해 또는 질병으로 인하여 병원에 통원하여 치료를 받거나 처방조제를 받은 경우에는 통원의료비로서 매년 계약해당일로부터 1년을 단위로 하여 다음과 같이 외래의료비(외래제비용, 외래수술비) 및 약제의료비(처방조제비)를 각각 보상하여 드립니다.

 

① 외래의료비 : 방문 1회당 ‘국민건강보험법에서 정한 요양급여 중 본인부담금’과 ‘비급여’ 부분의 합계액에서 ＜표1
항목별 공제금액＞을 차감하고 외래의료비 보험가입금액을 한도로 보상(매년 계약해당일로부터 1년간 방문 180회 한도)

※ 항목별 공제 금액은 의원급 1만원, 종합병원급 1만오천원, 상급종합병원급(3차 대학병원) 2만원 공제하고 25만원 한도로 보상, 하나의 질병당 1년간 180회 한도로 보상

 

② 약제의료비(처방조제비) : 처방전 1건당 ‘국민건강보험법에서 정한 요양급여중 본인부담금’과 ‘비급여’ 부분의 합계액에서 ＜표1 항목별 공제금액＞을 차감하고 약제의료비의 보험가입금액을 한도로 보상(매년 계약해당일로부터 1년간 처방전 180건 한도)

※ 약제비 경우는 8천원 공제하고 5만원 한도로 보상, 하나의 질병당 1년간 180회 한도로 보상

 

<중복방문으로 인한 공제금액 예시>
동일 상해 또는 질병으로 하루에 의원 및 종합전문요양기관 중복 방문시: 2만원 공제
동일 상해 또는 질병으로 하루에 병원 및 종합전문요양기관 중복 방문시: 2만원 공제
동일 상해 또는 질병으로 하루에 의원, 병원 및 종합전문요양기관 중복 방문시: 2만원 공제

 

제2조 (보상하지 아니하는 손해)

* 보상하지 아니하는 손해는 신종합입원의료비와 동일

                                             <출처 : 2009년 11월 판매된 DB손해보험 실손 보험 약관>

 

 

 

※ 이번 카테고리에서는 2세대 실손의료비 보장 담보의 특징 및 약관에 대하여 검토하였습니다.

2세대 실손 보험 가입자는 보험사와의 보상에 대한 분쟁이 발생하였을 시 본인이 가입한 보험 약관을 꼼꼼히 검토하시길 부탁드립니다. 약관 해석에 어려움을 조금이라도 해소하기 위해서 설명 드렸습니다. 도움이 되셨으면 합니다.