실손 보험 4세대 담보 및 약관 설명

안녕하세요. 오늘은 1, 2, 3세대 실손 보험 대비 달라진 4세대 실손 보험 가입 담보 및 약관에 대해서 설명 드리겠습니다. 4세대 실손보험은 상해/질병 급여 실손의료비와 비급여 실손의료비 담보로 나누어져 있으며, 통원외래 담보도 하루 최대 20만원으로 보상이 축소되었습니다. 4세대 실손 보험에 대하여 보상 담보 및 약관을 확인해 보겠습니다.

 

▶ 4세대 실손보험은 2021년 7월 부터 판매된 상품입니다. 

 

▣ 4세대 실손보험 담보 내용 

▶ 가입 담보 및 보장내용(가입 보험에 따라 가입금액, 보장내용 상이 할 수 있음)

담보명	가입금액(만원)	납기 및 만기	보장내용
상해/질병 급여실손의료비(갱신형) 담보	입통원 합산 연간 5천만원 (통원 회당 20만원)	1년납 1년만기 갱신 최대 5년	상해/질병으로 인하여 의료기관에 입원 또는 통원(외래 및 처방조제)하여 치료를 받은 경우(자동차보험, 산재보험 처리분 제외) 연간 보험가입금액 한도지급 <입원(입원실료, 입원제비용, 입원수술비)> 국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여 중 본인부담금(본인이 실제로 부담한 금액)의 80%에 해당하는 금액(단, 20% 해당액이 연간 상해급여와 질병급여 합산하여 2000만원을 초과하는 경우 그 초과 금액은 보상) <통원 (외래제비용, 외래수술비, 처방조제비)> 통원 1회당(외래 및 처방조제 합산) `국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여 중 본인부담금`에서 약관에서 정한 공제금액(병/의원 1만원, 종합/상급병원 2만원과 보장대상의료비의 20% 중 큰 금액)을 뺀 금액 ※ 가입금액 5천만원의 경우 : 입통원 합산 연간 5천만원 한도  (통원 회당 20만원) ※ 가입금액 3천만원의 경우 : 입통원 합산 연간 3천만원 한도  (통원 회당 15만원) ※ 가입금액 1천만원의 경우 : 입통원 합산 연간 1천만원 한도  (통원 회당 10만원) ※ 국민건강보험 또는 의료급여법 비적용시 공제금액 뺀 본인부담액중 40% 보상
상해/질병 비급여실손의료비(갱신형) 담보	입통원 합산 연간 5천만원 (통원 회당 20만원)	1년납 1년만기 갱신 최대 5년	상해/질병으로 인하여 의료기관에 입원 또는 통원(외래 및 처방조제)하여 비급여 치료를 받은 경우(비급여 도수치료, 체외충격파치료, 증식치료, 비급여 주사료, 비급여 자기공명영상진단 제외, 자동차보험, 산재보험 처리분 제외) 연간 보험가입금액 한도지급 한도 지급(통원의 경우, 매년 계약 해당일로 부터 1년간 100회 한도) <입원(입원실료, 입원제비용, 입원수술비)> 국민건강보험법에서 또는 의료급여법에서 정한 비급여 본인부담금 70% 보상 <상급병실료 차액> 비급여 병실료의 50%(단, 1일 평균금액 10만원 한도) ※ 1일 평균금액 : 상급병실료 차액 전체를 총 입원일수로 나눈 금액 <통원 (외래제비용, 외래수술비, 처방조제비)> 통원 1회당(외래 및 처방조제 합산) `국민건강보험법 또는 의료급여법에서 정한 비급여에서 약관에서 정한 공제 금액 (1회당 3만원과 보장대상의료비의 30% 중 큰 금액)을 뺀 금액 ※ 가입금액 5천만원의 경우 : 입통원 합산 연간 5천만원 한도  (통원 회당 20만원) ※ 가입금액 3천만원의 경우 : 입통원 합산 연간 3천만원 한도  (통원 회당 15만원) ※ 가입금액 1천만원의 경우 : 입통원 합산 연간 1천만원 한도  (통원 회당 10만원) ※ 국민건강보험 또는 의료급여법 비적용시 공제금액 뺀 본인부담액중 40% 보상
3대비급여실손의료비(갱신형) 담보	3백50만원	1년납 1년만기 갱신 최대 5년	<도수치료· 체외충격파치료· 증식치료> 상해 또는 질병의 치료목적으로 의료기관에 입원 또는 통원하여 비급여 도수치료·체외충격파치료· 증식치료를 받은 경우 도수치료· 체외충격파치료· 증식치료로 인하여 본인이 실제로 부담한 비급여의료비(행위료,약제비,치료재료대_포함)에서 약관에서 정한 공제금액(1회당 3만원과 보장대상의료비의 30% 중 큰 금액)을 차감한 금액을 계약일 또는 매년 계약해당일부터 1년 단위로 각 상해·질병 치료행위를 합산하여 350만원 이내 50회 한도 지급(단, 도수치료/체외충격파치료/ 증식치료의 각 치료횟수를 합산하여 50회 한도) <주사료> 상해 또는 질병의 치료목적으로 의료기관에 입원 또는 통원하여 비급여 주사치료를 받은 경우 주사치료를 받아 본인이 실제로 부담한 비급여 의료비에서_약관에서 정한 공제금액(1회당 3만원과보장대상의료비의 30% 중 큰 금액)을 차감한 금액을 계약일 또는 매년 계약해당일부터 1년 단위로 각 상해·질병 치료행위를 합산하여 250만원 이내 50회 한도 지급 <자기공명영상진단> 상해 또는 질병의 치료목적으로 의료기관에 입원 또는 통원하여 비급여 자기공명영상진단을 받은 경우 자기공명영상진단을 받아 본인이 실제로 부담한 비급여 의료비(조영제,판독료포함)에서 약관에서 정한 공제금액(1회당 3만원과 보장대상 의료비의 30%_중 큰 금액)을 차감한 금액을 계약일 또는 매년 계약해당일부터 1년 단위로 각 상해·질병 치료행위를 합산하여 300만원 한도 지급

                                               <출처 : 2022년 2월 판매된 현대해상화재보험 실손 보험 증권>

 

1. 2021년 7월 부터 판매된 4세대 실손보험 상품의 경우 상해/질병의료비는 1년 갱신에 최대 5년 만기 상품으로 판매되었습니다. 

 

2. 상해/질병 입원의료비의 경우 최초입원일로 부터 365일 보장, 가입금액 한도 범위까지 보상, 국민건강보험 미적용시에는 발생한 의료비의 40% 지급, 급여 80% 보상,  비급여 70% 보상

 

3. 상해/질병 급여 통원 1회당(외래 및 처방조제 합산) `국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여 중 본인부담금`에서 약관에서 정한 공제금액(병/의원 1만원, 종합/상급병원 2만원과 보장대상의료비의 20% 중 큰 금액)을 뺀 금액

 

4. 상해/질병 비급여 통원 : 통원 1회당(외래 및 처방조제 합산) `국민건강보험법 또는 의료급여법에서 정한 비급여에서 약관에서 정한 공제 금액 (1회당 3만원과 보장대상의료비의 30% 중 큰 금액)을 뺀 금액 보상, 매년 1년간 100회 한도 보상

 

5. 약제의료비 보상은 급여실손의료비와 비급여 실손의료비에 포함되어 통원의료비로 보상 처리

 

▣ 4세대 실손보험 약관 내용 

※ 실손보험 약관 내용 중 보험가입자가 꼭 알아야하는 담보의 조항만 작성하였습니다.

1. 상해/질병 급여/비급여 의료비

제1조 (보상하는 손해)

1. 회사는 피보험자가 상해로 인하여 의료기관에 입원 또는 통원(외래 및 처방조제)하여 치료를 받은 경우에는 급여의료비를 제5조(보험가입금액 한도 등)에서 정한 연간 보험가입금액의 한도 내에서 다음과 같이 보상합니다. 다만, 법령 등에 따라 의료비를 감면받거나 의료기관으로부터 의료비를 감면받은 경우(의료비를 납부하는 대가로 수수한 금액 등은 감면받은 의료비에 포함)에는 감면 후 실제 본인이 부담한 의료비 기준으로 계산하며, 감면받은 의료비가 근로소득에 포함된 경우, 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」 및 「독립유공자 예우에 관한 법률」에 따라 의료비를 감면받은 경우에는 감면 전 의료비로 급여 의료비를 계산합니다.

 

① [입원] 입원실료, 입원제비용, 입원수술비 : 「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」에서 정한 의료급여 중 본인부담금(본인이 실제로 부담한 금액으로서 요양급여 비용 또는 의료급여 비용의 일부를 본인이 부담하는 일부본인부담금과 요양급여 비용 또는 의료급여 비용의 전부를 본인이 부담하는 전액본인부담금을 말합니다)의 80%에 해당하는 금액

② [통원] 입원실료, 입원제비용, 입원수술비 : 통원 1회당(외래 및 처방조제 합산) 「국민건강보험법」에서 정한 요양 급여 또는 「의료급여법」에서 정한 의료급여 중 본인부담금(본인이 실제로 부담한 금액으로서 요양급여 비용 또는 의료급여 비용의 일부를 본인이 부담하는 일부본인부담금과 요양급여 비용 또는 의료급여 비용의 전부를 본인이 부담하는 전액본인부담금을 말합니다)에서 통원항목별 공제금액’을 뺀 금액 통원 최대 20만원 보상

▶ 급여 공제금액 : (병/의원 1만원, 종합/상급병원 2만원과 보장대상의료비의 20% 중 큰 금액)을 뺀 금액

▶ 비급여 공제금액 :  (1회당 3만원과 보장대상의료비의 30% 중 큰 금액)을 뺀 금액

 

③ 입원 및 통원 보상기간 예시

 

< 입원 및 통원 보상기간>

 

▶ 피보험자가 입원하여 치료를 받던 중 보험계약이 종료되더라도 그 계속 중인 입원에 대해서는 다음 예시와 같이 보험계약 종료일 다음날부터 180일까지 보상합니다.

 

▶피보험자가 통원하여 치료를 받던 중 보험계약이 종료되더라도 그 계속 중인 통원에 대해서는 다음 예시와 같이 보험계약 종료일 다음날부터 180일 이내의 통원을 보상하며 최대 90회 한도 내에서 보상합니다.

 

▶하나의 질병으로 하루에 같은 치료를 목적으로 2회 이상 통원치료(외래 및 처방조제 합산)를 받은 경우 1회의 통원으로 보아 제1조(보험금의 지급사유), 제3항 및 제4항을 적용합니다. 이 때 공제금액은 2회 이상의 중복방문 의료기관 중 가장 높은 공제금액을 적용합니다.

 

 

제2조 (보상하지 아니하는 손해)

※ 3세대 실손 보험 보상하지 아니하는 손해 약관 동일

 

 

＃4세대 실손보험의 보험료의 계산 및 단계별 할증

① 보험기간이 종료되어 갱신되는 계약(이하 ‘갱신계약’이라 합니다)의 보험료는 갱신일 현재의 보험요율에 관한 제도를 반영하여 계산된 보험료를 적용하며, 그 보험료는 나이의 증가, 보험료산출에 관한 기초율의 변동, 요율 상대도(할인·할증요율) 적용 등의 사유로 인하여 인상 또는 인하될 수 있습니다.

 

② 갱신계약의 「요율 상대도(할인,할증요율) 적용 전 보험료」는 매년 최대 25% 범위(나이의 증가로 인한 보험료 증감분은 제외) 내에서 인상 또는 인하될 수 있습니다. 다만, 회사가 금융위원회로부터 경영개선권고, 경영개선요구 또는 경영개선명령을 받은 경우는예외로 합니다.

 

③ 제1항에 따른 요율 상대도(할인․할증요율)는 보험료 갱신 전 12개월 이내 기간 동안의 이 특약에 따른 보험금 지급 실적을 고려하여 보험료 갱신시 순보험료(특약의 순보험료총액을 대상으로 합니다)에 아래와 같이 적용할 수 있습니다. 다만, 국민건강보험법상 산정특례대상질환(암질환, 뇌혈관질환, 심장질환, 희귀난치성질환 등)으로 인한 비급여 의료비 및 노인장기요양보험법상 장기요양대상자 중 1등급 또는 2등급에 해당하는 자에 대한 비급여의료비는 요율 상대도 계산시 보험금 지급실적에서 제외합니다.

 

구분	1단계(할인)	2단계(유지)	3단계(할증)	4단계(할증)	5단계(할증)
보험료 갱신 전 12개월 이내 기간 동안 보험금 지급실적(원)	0원 (보험금 지급실적 없음)	0원 초과 ~ 100만원 미만	100만원이상 ~ 150만원 미만	150만원이상 ~ 300만원 미만	300만원 이상
요율 상대도	할인(주)	100%	200%	300%	400%

주) 매년 상대도 적용전․후의 총 보험료 수준이 일치하도록 3~5단계의 할증대상자의 할증 재원을 1단계(할인) 대상자들에게 분배할 경우 산출됨

④ 제3항에 따른 요율 상대도의 할증은 이 특약에 따른 보험금 지급실적이 연간 100만원 이상인 계약에 한하여 적용하여 매년 상대도 적용 전.후 총보험료 수준이 일치하도록 할인요율을 조정함을 원칙으로 합니다.

⑤ 이 조항에 따른 보험료 계산 방법은 보장내용 변경주기 및 관계법령 개정에 따라 변경될 수 있습니다.

                                           

                                        <출처 : 2022년 2월 판매된 현대해상화재보험 실손 보험 약관>

 

 

 

※ 이번 카테고리에서는 4세대 실손의료비 보장 담보의 특징 및 약관에 대하여 검토하였습니다. 전 1, 2, 3세대 실손 보험 대비 보장 금액이 많이 축소 되었고, 비급여 진료에 따른 갱신시점에 추가 할증도 발생하고 있습니다. 오늘까지 세대별 실손보험의 담보 별 보장 금액과 약관을 모두 확인하였습니다.