실손 보험 1세대 담보 및 약관 설명

안녕하세요. 오늘은 실손 보험 약관에 대해서 설명 드리겠습니다. 1세대 실손보험 입원의료비, 통원, 약제비에 대한 약관까지 확인해 보겠습니다.

 

▣ 1세대 실손보험 담보 내용 

▶ 가입 담보 및 보장내용(가입 보험에 따라 가입금액, 보장내용 상이 할 수 있음)

담보명	가입금액(원)	납기 및 만기	보장내용
일반상해의료비(갱신용)담보	3,000,000(원)	전기납5년만기	상해사고로 의사의 치료시 가입금액 한도내 본인부담금 지급(사고로 부터 180일 한도) ※ 단, 국민건강보험 미적용시는 발생의료비 총액의 50%를 가입금액 한도내 지급
질병입원의료비(갱신용)담보	30,000,000(원)	전기납5년만기	질병 입원치료시 지급(발병일로 부터 365일 한도 및 1사고당 최고 가입금액 한도) - 국민건강보험법에 의해 피보험자가 부담하는 입원실료, 입원제비용, 수술비 전액 및 실제사용병실(최고 2이실기준)과 기준병실과의 병실료 차액의 50% 지급 ※ 단, 국민건강보험 미적용시는 발생의료비 총액의 40%를 가입금액 한도내 지급
질병통원의료비(갱신용)담보	100,000(원)	전기납5년만기	질병으로 통원치료시 지급(발병일로부터 365일이내 통산 통원일수 30일 한도 보상) -통원 1일당 국민건강보험법에 의해 피보험자가 부담하는 통원제비용 및 통원수술비에서 5천원을 공제한 금액의 100%를 일당 최고 가입금액 한도로 지급 ※ 단, 국민건강보험 미적용시 본인이 부담하는 통원 1일당 통원의료비 총액에서 5천원을 공제한 금액의 40%를 일당 최고 가입금액 한도로 지급

                                                     <출처 : 2007년 현대해상 실손 보험 담보>

 

1. 2003년 부터 판매된 1세대 실손보험 상품의 경우 상해/질병의료비는 5년 마다 갱신되는 전기납 5년 만기상품으로 판매되었습니다. 

 

2. 상해의료비의 경우 상해사고로 부터 180일 보장, 가입금액 한도 범위까지 보상, 국민건강보험 미적용시에는 발생한 의료비의 50% 지급

 

3. 질병입원의료비는 발병일로 부터 365일 한도로 한 1사고당 가입금액 한도 범위까지 보상, 만약 다인실 부족으로 상급병실(최고2인실기준) 사용시 기준병실과의 차액을 계산하여 50% 보상 가능, 만약 국민건강보험 미적용시에는 상해와 다르게 40% 보상

 

4. 질병통원의료비는 발병일로 부터 365일 이내 질병당 통원일수 30일 한도로 보상, 피보험자가 통원 치료를 받을 시 5천원을 제외하고 가입한도 금액까지 보상,  만약 국민건강보험 미적용시 통원 1일당 5천원을 공제한 금액의 40% 보상

 

▣ 1세대 실손보험 약관 내용 

※ 실손보험 약관 내용 중 소비자가 꼭 알아야하는 담보의 조항만 작성하였습니다.

 

1. 상해의료비 담보 약관

제1조 (보상하는 손해)

① 회사는 피보험자가 보험가입증서(보험증권)에 기재된 이 특별약관의 보험기간(이하 “특별약관”은 “특약”, “이 특별약관의 보험기간”은 “보험기간”이라 합니다.) 제14조(보상하는 손해)에서 정한 사고로 신체(의수, 의족, 의안, 의치 등 신체보조장구는 제외합니다. 이하 같습니다.)에 상해를 입고 그 직접 결과로써 의사의 치료를 받은 때에는 이 특약에 따라 1사고당 보험가입증서(보험증권)에 기재된이 특약의 보험가입금액을 한도로 피보험자가 실제로 부담한 의료비전액을 수익자에게 지급합니다. 그러나 어떠한 경우에도 사고일부터 180일을 한도로 합니다.

 

1. 입원실료 : 진찰료, 기준병실(해당 병원 또는 의원에서 국민건강보험 환자에게 적용하는 기준병실을 말합니다. 이하 같습니다) 사용료, 환자관리료, 식대
2. 입원제비용 : 검사료, 방사선료, 투약 및 처방료, 주사료, 이학요법료, 정신요법료, 처치료, 재료대, 캐스트료, 지정진료비
3. 수술비 : 수술료, 마취료, 수술재료비
4. 병실료차액 : 실제사용병실(단, 특실 또는 1인실을 사용한 경우는 2인실의 병실료를 기준으로 합니다)과 기준병실과의 병실료 차액

 

② 회사는 국민건강보험법에 의하여 피보험자가 부담하는 제1항 제1호, 제2호, 제3호의 비용 전액(국민건강보험법에서 정한 요양급여중 본인부담분과 비급여 부분을 말합니다)과 제4호의 비용 중 50% 해당액을 1사고당 3천만원 한도로 보상하여 드립니다. 다만, 피보험자가 국민건강보험을 적용받지 못한 경우(국민건강보험에 정한 요양급여 절차를 거치지 아니한 경우도포함합니다)에는 제1항의 발생 상해입원의료비 총액의 40% 해당액을 1사고당 3천만원 한도로 보상하여 드립니다.

 

③ 제1항 및 제2항에도 불구하고 하나의 사고(동일 사고로 상해를 입어 2회 이상 치료를 받는 경우에도 이를 하나의 사고로 봅니다)로 인한 회사의 상해입원의료비 보상한도는 사고일로부터 365일을 한도로 합니다.

 

④ 제1항 및 제2항의 경우 피보험자가 보장개시일 이후 입원하여 치료를 받던 중 보험기간이 만료되었을 경우에도 보험기간 만료전 사고일로부터 계속중인 입원기간에 대한 제1항 및 제2항의 상해입원의료비를 365일 한도로 보상하여 드립니다.

 

제2조 (보상하지 아니하는 손해)

① 회사는 아래의 사유를 원인으로 하여 생긴 손해는 보상하여 드리지 아니합니다.
1. 피보험자의 고의
2. 수익자의 고의. 그러나 그 수익자가 보험금의 일부 수익자인 경우에는 그 수익자에 해당하는 보험금을 제외한 나머지 보험금을 다른 수익자에게 지급합니다.
3. 계약자의 고의
4. 피보험자의 자해, 자살, 자살미수, 형법상의 범죄행위 또는 폭력행위 (다만, 형법상 정당방위, 긴급피난 및 정당행위로 인정되는 경우에는 보상하여 드립니다)
5. 피보험자의 질병
6. 피보험자의 심신상실, 정신적 기능장해 및 선천성 뇌질환
7. 피보험자의 임신, 출산(제왕절개포함), 유산 또는 외과적 수술. 그 밖의 의료처치. 그러나 회사가 부담하는 상해로 인한 경우에는 보상하여 드립니다.
8. 지진, 분화, 해일 또는 이와 비슷한 천재지변
9. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동, 소요, 기타 이들과 유사한 사태
10. 핵연료물질(사용이 끝난 연료를 포함합니다. 이하 같습니다) 또는 핵연료물질에 의하여 오염된 물질(원자핵분열 생성물을 포함합니다)의 방사성, 폭발성 또는 그 밖의 유해한 특성에 의한 사고
11. 위 제10호 이외의 방사선을 쬐는 것 또는 방사능 오염
12. 알콜중독, 습관성 약품 또는 환각제의 복용 및 사용

 

② 회사는 그 원인의 직접, 간접을 묻지 아니하고 아래의 의료비 손해에 대하여는 보상하여 드리지 아니합니다.
1. 한약재 등의 보신용 투약비용
2. 상해를 원인으로 하지 않는 신체검사, 예방접종, 인공유산, 불임시술, 제왕절개수술비
3. 피로, 권태, 심신허약 등을 치료하기 위한 안정치료비

4. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘텍트렌즈, 보청기, 보조기 등 진료재료의 구입 및 대체비용
5. 위생관리, 미모를 위한 성형수술비
6. 정상분만, 치과질환. 다만, 상해로 인한 치과진료시 의치비용을 제외한 비용은 보상하여 드립니다.
7. 진료와 무관한 제비용(TV 시청료, 전화료, 제증명료 등), 상당한 사유가 없는 고단위 영양제 투여비용, 의사의 임상적 소견과 관련없는 검사비용
8. 자동차보험(공제를 포함합니다) 또는 산재보험에서 보상받는 의료비, 단, 본인부담 의료비는 제1조(보상하는 손해)에 따라 보상하여 드립니다.

 

③ 회사는 다른 약정이 없으면 피보험자가 직업, 직무 또는 동호회 활동목적으로 아래에 열거된 행위를 하는 동안에 생긴 손해에 대하여는 보상하여 드리지 아니합니다.
1. 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽 또는 빙벽을 오르내리거나 특수한 기술, 경험, 사전훈련을 필요로 하는 등반을 말합니다), 글라이더 조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩 또는 이와 비슷한 위험한 활동
2. 모타보트, 자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 흥행(이를 위한 연습을 포함합니다) 또는 시운전(다만, 공용도로상에서 시운전을 하는 동안 발생한 상해는 보상하여 드립니다)
3. 선박승무원, 어부, 사공 그 밖에 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람이 직무상 선박에 탑승하고 있는 동안

 

2. 질병입원의료비 담보 약관

제1조 (보상하는 손해)

① 회사는 피보험자가 보험가입증서(보험증권)에 기재된 이 특별약관의 보험기간(이하 “특별약관”, “보험기간”이라 합니다.) 중에 발생된 질병으로 인하여 병원 또는 의원(한방병원 또는 한의원을 포함합니다) 등에 입원하여 치료를 받은 경우에는 아래의 질병입원의료비(이하 “의료비”라 합니다)를 이 특약에 따라 보상하여 드립니다.

 

1. 입원실료 : 진찰료, 기준병실(해당 병원 또는 의원에서 국민건강보험 환자에게 적용하는 기준병실을 말합니다) 사용료, 환자관리료, 식대
2. 입원제비용 : 검사료, 방사선료, 투약 및 처방료, 주사료, 이학요법료, 정신요법료, 처치료, 재료대, 캐스트료, 지정진료비
3. 수술비 : 수술료, 마취료, 수술재료비
4. 병실료차액 : 실제 사용병실(단, 특실 또는 1인실을 사용한 경우는 2인실의 병실료를 기준으로 합니다)과 기준병실과의 병실료 차액

 

② 제1항의 질병이라 함은 이 특약에 의해 회사의 보장이 시작된 때부터 피보험자에게 감염되거나 발병된 질병을 말합니다. 다만, 보장이 시작되기 전에 피보험자가 감염 또는 발병된 사실을 모르고 있었던 때에는 보상하여 드립니다.

 

③ 회사는 국민건강보험법에 의하여 피보험자가 부담하는 제1항 제1호, 제2호, 제3호의 비용 전액(국민건강보험법에서 정한 요양급여중 본인부담분과 비급여 부분을 말합니다.)과 제4호의 비용 중 50% 해당액을 1사고당 3천만원을 한도로 보상하여 드립니다. 다만, 피보험자가 국민건강보험을 적용받지 못한 경우(국민건강보험에 정한 요양급여 절차를 거치지 아니한 경우도 포함합니다)에는 제1항의 발생 질병입원의료비 총액의 40% 해당액을 1사고당 3천만원을 한도로 보상하여 드립니다. 

※ 피보험자가 건강보험 입원이 아닌 산업재해, 의료급여, 기타로 입원시 총 진료비의  40%를 보상. 

 

 

④ 제1항 및 제3항에도 불구하고 동일질병(의학상 중요한 관련이 있는 질병은 동일질병으로 간주하며, 동일질병으로 2회 이상 치료를 받는 경우에도 이를 하나의 질병으로 봅니다.)로 인한 질병입원의료비 보상한도는 발병일로부터 365일을 한도로 합니다. 다만, 동일질병에 의한 입원이라도 질병입원의료비가 지급된 최종입원의 퇴원일로부터 180일이 경과하여 개시한 입원은 새로운 발병으로 간주하여 보상하여 드립니다.

※ 동일 질병으로 입원 시 365일 입원의료비 보상 후 면책기간(보상하지 않는 기간) 180일 이후 입원은 새로운 입원으로 간주하여 보상 시작, 만약 피보험자가 입원치료 후 퇴원하여 다른 질병으로 입원시 새로운 질병으로 간주되어 새로운 입원의료비로 보상 가능.

 

⑤ 제1항 및 제3항의 경우 피보험자가 보장개시일 이후 입원하여 치료를 받던 중 보험기간이 만료되었을 경우에도 보험기간 만료전 최종 발병일로부터 계속중인 입원기간에 대한 제1항 및 제3항의 질병입원의료비를 365일 한도로 보상하여 드립니다.

※ 피보험자가 보험 만료 전 입원 치료를 받던 중 보험기간이 만료되었을 경우에도 입원일로 부터 365일 기간 한도로 보상.

 

제2조 (보상하지 아니하는 손해)

* 보상하지 아니하는 손해는 상해와 유사

 

3. 질병통원의료비 담보 약관

제1조 (보상하는 손해)

① 회사는 피보험자가 보험가입증서(보험증권)에 기재된 이 특별약관의 보험기간 중에 발생된 질병으로 인하여 병원
또는 의원(한방병원, 한의원 및 치과병원, 치과의원을 제외합니다.)등에 통원하여 치료를 받은 경우에는 아래의 질병통원의료비를 이 특약에 따라 보상하여 드립니다.
1. 통원제비용 : 진찰료, 검사료, 방사선료, 투약 및 처방료, 주사료, 이학요법료, 정신요법료, 처치료, 재료대, 캐스트료, 지정진료비
2. 통원수술비 : 수술료, 마취료, 수술재료비

 

② 제1항의 질병통원의료비에는 의약분업에 따라 피보험자가 부담하는 다음의 비용을 포함합니다.
1. 병원 또는 의원의 의사의 처방전에 따라 조제되는 약국의 약제비
2. 제1호에 대한 약사조제료

※ 통원의료비 가입금액 한도내에서 실제 납부한 약제비 금액 포함하여 보상

 

③ 회사는 통원 1일당 국민건강보험법에 의하여 피보험자가 부담하는 제1항 및 제2항의 비용 전액(국민건강보험법에서 정한 요양급여중 본인부담분과 비급여 부분을 말합니다)에 대하여 5천원을 공제한 금액의 100% 해당액을 최고 10만원을 한도로 보상하여 드립니다. 다만, 피보험자가 국민건강보험을 적용받지 못한 경우(국민건강보험에 정한 요양급여 절차를 거치지 아니한 경우도 포함합니다)에는 통원 1일당 제1항 및 제2항의 발생 질병통원의료비 총액에 대하여 5천원을 공제한 금
액의 40% 해당액을 최고 10만원을 한도로 보상하여 드립니다.

※ 통원 치료시 5천원을 공제하고 가입한도 최고금액까지 보상, 국민건강보험이 아닌 다른 급여 형태로 통원 치료시에도 건당 40%로 가입한도 금액까지 보상

 

④ 제1항, 제2항 및 제4항에도 불구하고 동일질병(의학상 중요한 관련이 있는 질병은 동일질병으로 간주하며, 동일질병으로 2회 이상 치료를 받는 경우에도 이를 하나의 질병으로 봅니다)으로 인한회사의 질병통원의료비 보상한도는 발병일로부터 365일이 되는 날 이전의 기간동안 발생한 통산 통원일수 30일을 한도로 합니다. 다만, 동일질병에 의한 통원이라도 질병통원의료비가 지급된 최종통원일로부터 180일이 경과하여 개시한 통원은 새로운 발병으로 간주하여 보상하여 드립니다.

※ 동일 질병 통원 치료시 통산 통원일수 30일 한도로 보상하며, 30일 통원 일 기준으로 180일이 경과하면 새로운 질병으로 간주하여 통원의료비 보상 시작. 

 

                                                       <출처 : 2007년 현대해상 실손 보험 담보 약관>

 

제2조 (보상하지 아니하는 손해)

* 보상하지 아니하는 손해는 질병입원의료비와 동일

 

※ 이번 카테고리에서는 1세대 실손의료비 보장 담보의 특징 및 약관에 대한 내용을 검토하였습니다.

1세대 실손 보험 가입자는 보험사와의 보상에 대한 분쟁이 발생하였을 시 본인이 가입한 보험 약관을 꼼꼼히 검토하시길 부탁드립니다. 약관 해석에 어려움을 조금이라도 해소하기 위해서 설명 드렸습니다. 도움이 되셨으면 합니다.