15대 주요질병 수술비

보험 수술비 담보 중 15대 주요질병 수술비 담보 및 약관에 대하여 살펴 보겠습니다.

 

 

15대 주요질병 : 뇌질환, 심질환, 간질환, 췌장질환, 폐질환, 위∙십이지장궤양, 결핵, 신부전, 갑상선질환, 녹내장, 당뇨병질환, 고혈압질환, 동맥경화증, 만성 기관지염, 폐렴

 

 

1. 15대 주요질병 수술비 담보 

 

담보명	담보 보장 내용
15대 주요질병 수술비	보험기간 중 약관에 정한 15대 주요질병으로 진단 확정되고 그 치료를 직접적인 목적으로 수술을 받은 경우 가입금액 지급 (수술 1회당) ※ 보험가입 후 1년 미만에 보험금 지급 사유가 발생한 경우 50% 감액 지급

 

 

 

2. 15대 주요질병 수술비 약관

 

 

제1조 (보험금의 지급사유)
① 회사는 피보험자가 보험증권에 기재된 이 특별약관의 보험기간(이하「보험기간」이라 합니다) 중에 제3조(15대주요질병의 정의 및 진단확정)에서 정한 「15대주요질병」(이하「15대주요질병」이라 합니다)으로 진단확정되고, 그 치료를 직접적인 목적으로 수술을 받은 경우에는 수술 1회당 아래에 정한 금액을 15대주요질병 수술비로 보험수익자에게 지급합니다.

 

 

 

② 제1항에도 불구하고 당뇨병성 망막병증 등 「15대주요질병」에 해당하는 눈 관련 질환의 직접적인 치료를 목적으로 제4조(수술의 정의와 장소) 제3항에서 정한 레이저(Laser) 수술을 받은 경우 60일 이내에 2회 이상의 수술은 1회의 수술로 간주하여 1회의 15대주요질병 수술비를 지급하며, 이후 동일한 기준으로 반복 지급이 가능합니다.

 

 

 

제2조 (보험금 지급에 관한 세부규정)
① 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

 

 

 

② 진단서 상의 분류번호는 「한국표준질병·사인분류질병코딩 지침서」(향후 지침서가 변경되는 경우 변경된 지침서에 따릅니다)에 따라 기재된 것을 인정하며, 신생아에게 적용하는 질병분류번호는 보상하지 않습니다.

 

 

 

제3조 (15대주요질병의 정의 및 진단확정)
① 이 특별약관에서「15대주요질병」이라 함은 한국표준질병·사인분류에 있어서 [별표-질병관련] 15대주요질병 분류표에 해당하는 질병을 말합니다.

 

 

② 「15대주요질병」의 진단확정은 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원, 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관의 의사자격을 가진 자에 의한 진단서에 의합니다.

 

 

제4조 (수술의 정의와 장소)
① 이 특별약관에서「수술」이라 함은 병원 또는 의원의 의사의 자격을 가진 자(이하「의사」라 합니다)에 의하여「15대주요질병」으로 치료가 필요하다고 인정된 경우로서 자택 등에서의 치료가 곤란하여 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원, 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 의사의 관리 하에 「15대주요질병」의 직접적인 치료를 목적으로 기구를 사용하여 생체에 절단(특정부위를 잘라내는 것), 절제(특정부위를 잘라 없애는 것) 등의 조작을 가하는 것을 말합니다.

 

 

 

② 제1항의 수술은 보건복지부 산하 신의료기술평가위원회(향후 제도변경 시에는 동 위원회와 동일한 기능을 수행하는 기관)로부터 안전성과 치료효과를 인정받은 수술기법으로 생체에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 것을 포함합니다.

 

 

 

③ 제1항의 수술에서 눈 관련 질환으로 레이저(Laser) 수술을 받는 경우를 포함합니다. 다만, 다래끼 및 콩다래끼로 인한 수술, 선천성질병으로 인한 수술, 국민건강보험 요양급여 기준에 관한 규칙 제9조 제1항([별표2] 비급여대상)에 의한 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 검열반 등의 안과질환수술인 경우는 제외합니다.

 

 

④ 제1항의 수술에서 아래에 정한 사항은 제외합니다.
1. 흡인(주사기 등으로 빨아들이는 것)
2. 천자(바늘 또는 관을 꽂아 체액·조직을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것) 등의 조치
3. 신경(BLOCK(신경의 차단)
4. 미용성형 목적의 수술
5. 피임목적의 수술
6. 검사 및 진단을 위한 수술(생검, 복강경검사 등)
7. 기타 수술의 정의에 해당하지 않는 시술(체외 충격파 쇄석술 등)

 

 

3. 15대 주요질병 수술비 분류코드

 

 

 

 

<15대 주요질병 수술비 분류코드>

 

 

 

 

※ 15대 주요질병수술비 담보 및 약관에 대하여 살펴 보았습니다. 15대 주요 질병 수술비는 뇌질환, 심질환, 간질환, 췌장질환, 폐질환, 위∙십이지장궤양, 결핵, 신부전, 갑상선질환, 녹내장, 당뇨병질환, 고혈압질환, 동맥경화증, 만성 기관지염, 폐렴에 관한 수술비 보장으로 위의 수술비 분류코드에 해당하는 수술을 받으셨다면 수술기록지와 진단서를 보험사에 청구하여 보상 받으시면 됩니다.