여성 특정 생식기질환 수술 담보 및 약관 설명

여성 수술비 질환의 일종인 특정 생식기 질환 수술 담보 및 약관에 대하여 살펴 보도록 하겠습니다.

 

 

 

 

 

1. 담보명 및 보장 내용

 

담보명	보장 내용
여성 특정 생식기질환 수술담보	여성생식기질환으로 수술을 받는 경우 수술 1회당 가입금액 지급요실금으로 진단확정되고 요실금(급여)수술을 받는 경우(개복에 의한, 질강을 통한 수술) 가입금액 지급(연간1회한)

 

 

2. 약관 내용

 

제1조 (보험금의 지급사유)

① 회사는 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 ‘여성생식기질환’으로 진단확정되고, 그 ‘여성생식기질환’의 치료를 직접적인 목적으로 수술을 받은 경우에는 수술 1회당 아래의 금액을 보험수익자에게 보험금으로 지급합니다.(이하 ‘특별약관’은 ‘특약’, ‘이 특별약관의 보험기간’은 ‘보험기간’이라 합니다)

 

보험금의 종류		지급금액
여성 생식기질환 수술보험금	‘여성생식기질환’으로수술을 받은경우	이 특약의 보험가입금액

 

② 회사는 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 ‘요실금’으로 진단확정되고, 그 ‘요실금’의 치료를 직접적인 목적으로 ‘요실금수술’을 받은 경우에는 연간 1회에 한하여 아래의 금액을 보험수익자에게 보험금으로 지급합니다.

 

보험금의 종류		지급금액
요실금 수술보험금	‘요실금’으로 진단받고 ‘요실금수술’을 받은 경우	이 특약의 보험가입금액 (연간 1회한)

 

③ 제2항의 연간이라 함은 계약일로부터 그날을 포함하여 매 1년 단위로 도래하는 계약해당일 전일까지의 기간을 말하며, 한도 산정의 기준일자는 치료개시일로 합니다.

 

④ 회사는 피보험자가 보험기간 중에 보통약관(이하 ‘보통약관’이라 합니다) 제3조(보험금의 지급사유) 제2항 및 제3항에 따라 보장보험료의 납입이 면제되는 경우에는 차회 이후의 이 특약의 보장보험료 납입을 면제하여드립니다.
다만, 세부규정은 보통약관 제5조(보험금 지급에 관한 세부규정) 및 보통약관 제6조(보험금을 지급하지 않는 사유)를 따릅니다.

 

 

제2조 (여성생식기질환 등의 정의 및 진단확정)

 

① 이 특약에서 ‘여성생식기질환’이라 함은 제7차 한국표준질병사인분류에 있어서 [별표] ‘여성생식기질환 분류표’에 해당하는 질병을 말합니다.

 

구분	대상이 되는 질병	분류 코드
여성 생식기 질환	여성골반내 기관의 염증성 질환	N70 ~ N77
	여성생식기관의 비염증성 장애	N80 ~ N95
	(습관적 유산자 제외)
	(여성불임 제외)
	(인공 수정과 관련된 합병증 제외)
	달리 분류되지 않은 비뇨생식계통의 처치후 장애	N99

 

②이 특약에서 ‘요실금’이라 함은 제7차 한국표준질병사인분류에 있어서 [별표] ‘요실금 분류표’에 해당하는 질병을 말합니다.

 

구분	대상이 되는 질병	분류 코드
요실금	스트레스 요실금	N393
	기타 명시된 요실금	N394
	상세불명의 요실금	R32

 

③ 이 특약에서 ‘요실금수술’이라 함은 ‘요실금수술 대상 수가코드’에 해당하는 수술을 말합니다.

단, 이 특약 체결시점 이후 보건복지부에서 고시하는 「건강보험 행위 급여 ‧ 비급여 목록 및 급여 상대가치점수」 개정에 따라 수가코드가 폐지 또는 변경된 경우에는 폐지 또는 변경 직전의 관련 법규에서 정한‘요실금수술’에 준하여 ‘요실금수술 수가코드’를 결정합니다.

 

 

④ 제3항의 요실금수술은 「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」에서정한 의료급여의 절차를 거쳐 ‘요실금수술’항목에서 급여항목이 발생한 경우를 말합니다.

 

⑤ ‘여성생식기질환’ 및 ‘요실금’의 진단확정은 의료법 제3조(의료기관) 제2항에서 정한 병원, 의원 또는 이와 동등하다고 인정되는 의료기관의 의사자격을 가진 자에 의한 진단서에 의합니다.

 

 

제3조 (수술의 정의와 장소)

 

① 이 특약에서 ‘수술’이라 함은 병원 또는 의원의 의사, 치과의사의 자격을 가진 자(이하 ‘의사’라 합니다)에 의하여 치료가 필요하다고 인정된 경우로서 의사의 관리 하에 치료를 직접적인 목적으로 의료기구를 사용하여 생체에 절단(특정부위를 잘라 내는 것), 절제(특정부위를 잘라 없애는 것) 등의 조작을 가하는 것을 말합니다.

 

② 제1항의 수술에는 보건복지부 산하 신의료기술평가위원회(향후 제도변경시에는 동 위원회와 동일한 기능을 수행하는 기관)로부터 안전성과 치료효과를 인정받은 최신 수술기법으로 생체에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 것도 포함됩니다.

③ 제1항의 수술은 자택 등에서 치료가 곤란하여 의료법 제3조(의료기관) 제2항에 정한 국내의 병원 또는 이와 동등하다고 회사가 인정하는 국외의 의료기관에서 행한 것에 한합니다.

 

④ 제1항의 수술에서 아래 각호의 사항은 제외합니다.
1. 흡인(주사기 등으로 빨아들이는 것)

2. 천자(바늘 또는 관을 꽂아 체액ㆍ조직을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것)등의 조치
3. 신경차단(NERVE BLOCK)
4. 미용성형 목적의 수술
5. 피임목적의 수술
6. 검사 및 진단을 위한 수술(생검, 복강경검사 등)

 

 

※ 여성 특정생식기 질환 수술 담보에 대하여 담보의 보장 내용 및 약관에 대하여 살펴보았습니다. 

여성 특정생식기 질환 수술비 보장은 크게 여성생식기질환 수술 및 요실금 수술로 확인되며, 질병 분류 코드는 N70 ~ N77, N80 ~ N95, N99, N39.3, N39.4, R32 코드로 확인됩니다.