질병후유장애 담보 및 약관 설명

질병으로 인한 후유장애 담보 및 약관에 대하여 확인해 보겠습니다.

 

1. 질병후유장애 담보

 

담보명	보장내용
질병후유장해	진단확정된 질병으로 장해지급률 80% 이상에 해당하는 장해상태가되었을 시 보험가입금액 보험금으로 지급, 장해지급률 80%미만에 해당하는 장해상태가 되었을 시 장해분류표에서 정한 지급률을 보험가입금액에 곱하여 산출한 금액을 보험금으로 지급

※ 질병 후유장해 담보는 크게 80% 이상인 경우의 보상과 장해률 80% 미만에 해당하는 장해로 분류되고 있습니다.

 

 

2. 질병후유장애 특별 약관

 

제1조(보험금의 지급사유)

회사는 보험증권에 기재된 피보험자에게 이 특별약관의 보험기간 중에 다음 사항 중 어느 한 가지의 경우에 해당되는
사유가 발생한 때에는 보험수익자에게 아래와 같이 약정한 보험금을 지급합니다.

 

 

① 보험기간 중에 진단확정된 질병으로【별표-(장해분류표)】에서 정한 장해지급률이 80% 이상에 해당하는 장해상태가 되었을 때에는 보험수익자에게 이 특별약관의 보험가입금액 전액을 질병고도후유장해보험금으로 지급합니다.

 

 

② 보험기간 중에 진단확정된 질병으로【별표-공(장해분류표)】에서 정한 각 장해지급률이 80% 미만에 해당하는 장해상태가 되었을 때에는 보험수익자에게【별표-(장해분류표)】에서 정한 지급률을 이 특별약관의 보험가입금액에 곱하여 산출한 금액을 질병일반후유장해보험금으로 지급합니다.

 

 

제2조(보험금 지급에 관한 세부규정) 

 

 

① 제1조(보험금의 지급사유) 제1호 및 제2호에서 장해지급률이 질병의 진단확정일부터 180일 이내에 확정되지 않는 경우에는 질병의 진단확정일부터 180일이 되는 날의 의사진단에 기초하여 고정될 것으로 인정되는 상태를 장해지급률로 결정합니다. 다만,【별표-(장해분류표】에 장해판정시기를 별도로 정한 경우에는 그에 따릅니다. 

 

 

② 제1항에 따라 장해지급률이 결정되었으나 그 이후 보장을 받을 수 있는 기간(특별약관의 효력이 없어진 경우에는 보험기간이 10년 이상인 특별약관은 질병의 진단확정일부터 2년 이내로 하고, 보험기간이 10년 미만인 특별약관은 질병의 진단확정일부터 1년이내)에 장해상태가 더 악화된 때에는 그 악화된 장해상태를 기준으로 장해지급률을 결정합니다. 

 

 

③ 청약서상「계약 전 알릴 의무(중요한 사항에 한합니다)」에 해당하는 질병으로 과거(청약서상 해당 질병의 고지대상 기간을 말합니다)에 진단 또는 치료를 받은 경우에는 제1조(보험금의 지급사유) 제1호에서 정한 질병고도후유장해보험금 중 해당 질병과 관련한 질병고도후유장해보험금 및 제1조(보험금의 지급사유) 제2호에서 정한 질병일반후유장해보험금 중 해당 질병과 관련한 질병일반후유장해보험금을 지급하지 않습니다. 

 

 

④ 제3항에도 불구하고 청약일 이전에 진단확정된 질병이라하더라도 청약일 이후 5년(갱신형 계약의 경우에는 최초 계약의 청약일 이후 5년)이 지나는 동안 그 질병으로 추가 진단(단순 건강검진 제외) 또는 치료사실이 없을 경우, 청약일부터 5년이 지난 이후에는 이 특별약관에 따라 보장합니다.

 

 

⑤ 【별표-(장해분류표)】에 해당되지 않는 후유장해는피보험자의 직업, 연령, 신분 또는 성별 등에 관계없이 신체의 장해정도에 따라【별표-(장해분류표)】의 구분에 준하여 지급액을 결정합니다.

 

 

⑥ 같은 질병으로 두 가지 이상의 후유장해가 생긴 경우에는 후유장해 지급률을 합산하여 지급합니다. 다만,【별표-(장해분류표)】의 각 신체부위별 판정기준에 별도로 정한 경우에는 그 기준에 따릅니다.

 

 

⑦ 다른 질병으로 인하여 후유장해가 2회 이상 발생하였을 경우에는 그 때마다 이에 해당하는 후유장해지급률을 결정합니다. 그러나 그 후유장해가 이미 후유장해보험금을 지급받은 동일한 부위에 가중된 때에는 최종 장해상태에 해당하는 후유장해보험금에서 이미 지급받은 후유장해보험금을 차감하여 지급합니다. 다만,【별표-(장해분류표)】의 각신체부위별 판정기준에서 별도로 정한 경우에는 그 기준에 따릅니다.

 

 

⑧ 이미 이 특별약관에서 후유장해보험금 지급사유에 해당되지 않았거나(보장개시 이전의 원인에 의하거나 또는 그 이전에 발생한 후유장해를 포함합니다), 후유장해보험금이 지급되지 않았던 피보험자에게 그 신체의 동일 부위에 또다 시 제7항에 규정하는 후유장해상태가 발생하였을 경우에는직전까지의 후유장해에 대한 후유장해보험금이 지급된 것으로 보고 최종 후유장해 상태에 해당되는 후유장해보험금에서 이를 차감하여 지급합니다.

 

 

⑨ 회사가 지급하여야 할 하나의 질병으로 인한 후유장해보험금은 제1조(보험금의 지급사유) 제1호에서 정한 질병고도 후유장해보험금을 한도로 합니다.

 

 

3. 질병후유장애 약관 장해분류표

 

 총칙

 

1. 장해의 정의

1) “장해”라 함은 상해 또는 질병에 대하여 치유된 후 신체에 남아있는 영구적인 정신 또는 육체의 훼손상태를 말한다. 다만, 질병과 부상의 주증상과 합병증상 및 이에 대한 치료를 받는 과정에서 일시적으로 나타나는 증상은 장해에 포함되지 않는다.

 

 

2) “영구적”이라 함은 원칙적으로 치유하는 때 장래 회복할 가망이 없는 상태로서 정신적 또는 육체적 훼손상태임이 의학적으로 인정되는 경우를 말한다.

 

 

3) “치유된 후”라 함은 상해 또는 질병에 대한 치료의효과를 기대할 수 없게 되고 또한 그 증상이 고정된 상태를 말한다.

 

 

4) 다만, 영구히 고정된 증상은 아니지만 치료종결후 한시적으로 나타나는 장해에 대하여는 그 기간이 5년 이상인 경우 해당장해 지급률의 20%를 한시장해 지급률로 정한다.

 

 

2. 신체부위

“신체부위”라 함은 ① 눈 ② 귀 ③ 코 ④ 씹어먹거나 말하는 기능 ⑤ 외모 ⑥ 척추(등뼈) ⑦ 체간골 ⑧ 팔 ⑨ 다리 ⑩ 손가락 ⑪ 발가락 ⑫ 흉․복부 장기 및 비뇨생식기 ⑬ 신경계․정신행동의 13개 부위를 말하며, 이를 각각 동일한 신체부위라 한다. 다만, 좌․우의 눈, 귀,팔, 다리는 각각 다른 신체부위로 본다.

 

 

3. 기타
1) 하나의 장해가 관찰방법에 따라서 장해분류표상 2가지 이상의 신체부위 또는 동일한 신체부위에서, 하나의 장해에 다른 장해가 통상 파생하는 관계에 있는 경우에는 각각 그 중 높은 지급률만을 적용한다.

 

 

2) 동일한 신체부위에 2가지 이상의 장해가 발생한 경우에는 더하지 않고 그 중 높은 지급률을 적용함을 원칙으로 한다. 그러나 각 신체부위별 판정기준에서 별도로 정한 경우에는 그 기준에 따른다.

 

 

3) 의학적으로 뇌사판정을 받고 호흡기능과 심장박동기능을 상실하여 인공심박동기 등 장치에 의존하여 생명을 연장하고 있는 뇌사상태는 장해의 판정대상에 포함되지 않는다.

 

 

4) 장해진단서에는

① 장해진단명 및 발생시기

② 장해의 내용과 그 정도

③ 사고와의 인과관계 및 사고의 관여도

④ 향후 치료의 문제 및 호전도를 필수적으로기재해야 한다. 다만, 신경계․정신행동 장해의 경우

 

① 개호(장해로 혼자서 활동이 어려운 사람을 곁에서돌보는 것)여부

② 객관적 이유 및 개호의 내용을 추가로 기재하여야 한다.

 

 장해분류별 판정기준

 

1. 눈의 장해

<눈의 장해 분류>

2. 귀의 장해

<귀의 장해 분류>

3. 코의 장해

<코의 장해 분류>

4. 씹어먹거나 말하는 장해

<씹어먹거나 말하는 장해 분류>

5. 외모의 추상(추한 모습)장해

<외모의 추상 장해 분류>

6. 척추(등뼈)의 장해

<척추(등뼈)의 장해 분류>

7. 체간골의 장해

<체간골의 장해 분류>

8. 팔의 장해

<팔의 장해 분류>

9. 다리의 장해

<다리의 장해 분류>

10. 손가락의 장해

<손가락의 장해 분류>

11. 발가락의 장해

<발가락의 장해 분류>

12. 흉․복부장기 및 비뇨생식기의 장해

<흉․복부장기 및 비뇨생식기의 장해 분류>

13. 신경계․정신행동 장해

<신경계․정신행동 장해>

 

 

※ 질병후유장해에 대한 담보 및 약관 내용에 대하여 검토해 보았습니다. 질병으로 인한 후유장해 발생 시 보험금 수령에 도움이 되셨으면 합니다.