암 입원일당 담보 및 약관 설명

최근 암입원일당 관련하여 보험사와 소비자간 분쟁으로 인해 금감원의 지급 권고 사항 및 대법 판례로 인해 사회적 이슈가 되었습니다. 그래서 암입원일당 담보, 약관, 법 조항의 해석에 대하여 확인해 보겠습니다.

 

1. 암입원일당의 담보 및 내용

담보명	담보내용
암직접치료입원일당(1-180일,요양병원제외)담보	암(유사암 제외)의 직접치료를 목적으로 병원(요양병원제외)에 1일이상 입원한 경우 입원 1일당 가입금액 지급(180일 한도)유사암(기타피부암, 갑상선암, 제자리암 및 경계성종양)의직접치료를 목적으로 병원(요양병원제외)에 1일이상 입원한 경우입원 1일당 가입금액지급(180일 한도)
요양병원암입원일당(1-90일)담보	암(유사암 제외)의 치료를 목적으로 요양병원에 1일이상 계속 입원한 경우 입원일부터 입원1일당 가입금액 지급(90일 한도)유사암(기타피부암,갑상선암,제자리암 및 경계성종양)의 치료를 목적으로 요양병원에 1일이상 계속 입원한 경우 입원일부터 입원1일당 가입금액지급(90일 한도)

 

몇년전 부터 판매되고 있는 암보험 및 건강보험의 특약 담보는 크게 암직접치료 입원일당과 요양병원 암입원일당으로 분류되어 판매되고 있고, 분류 되기전에 가입한 상품은 암입원일당으로 판매되었습니다. 그럼 이 두 담보의 차이점을 약관을 통해 확인해 보겠습니다.

 

 

2. 암직접치료 입원일당(요양병원 제외) 약관(중요 조항만 작성)

제1조 (보험금의 지급사유)

① 회사는 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 ‘암’(‘유사암’ 제외) 또는 ‘유사암’으로 진단확정되고, 그 ‘암’(‘유사암’ 제외) 또는 ‘유사암’의 직접치료를 목적으로 병원(요양병원 제외)에 입원한 경우에는 입원 1일당 아래의 금액을 보험수익자에게 보험금으로 지급합니다.(이하 ‘특별약관’은 ‘특약’, ‘이 특별약관의 보험기간’은 ‘보험기간’이라 합니다) 다만, 각 입원급여금의 지급일수는 1회 입원당 180일을 한도로 합니다.

 

제2조 (병원 등의 정의)

① 이 특약에서 ‘병원’이라 함은 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원, 의원, 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관을 말합니다.

 

② 이 특약에서 ‘요양병원’이라 함은 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 요양병원, 국외의 의료관련법에서 정한 요양병원을 말합니다.

 

제3조 (암(유사암제외) 및 유사암의 직접치료의 정의)

 

① 이 특약에서 ‘암’(‘유사암’ 제외) 및 ‘유사암’의 직접치료라 함은 암을 제거하거나 암의 증식을 억제하는 치료로서, 의학적으로 그 안전성과 유효성이 입증되어 임상적으로 통용되는 치료[보건복지부 산하 신의료기술평가위원회(향후 제도 변경 시에는 동위원회와 동일한 기능을 수행하는 기관)가 인정한 최신 암치료법도 포함됩니다](이하 ‘암의 제거 및 증식 억제 치료’라 합니다)를 말합니다.

 

② 제1항의 ‘암’(‘유사암’ 제외) 및 ‘유사암’의 직접치료에는 항암방사선치료, 항암화학치료, 암을 제거하거나 암의 증식을 억제하는 수술 또는 이들을 병합한 복합치료 등도 포함됩니다.

 

③ 제1항의 ‘암’(‘유사암’ 제외) 및 ‘유사암’의 직접치료에는 다음 각 호의 사항은 포함되지 않습니다.
1. 식이요법, 명상요법 등 암의 제거 또는 암의 증식 억제를 위하여 의학적으로 안전성과 유효성이 입증되지 않은 치료
2. 면역력 강화 치료
3. 암이나 암 치료로 인하여 발생한 후유증 또는 합병증의 치료

 

④ 제3항에도 불구하고, 다음 각 호의 사항은 ‘암’(‘유사암’ 제외) 및 ‘유사암’의 직접치료로 봅니다.
1. 암의 제거 또는 암의 증식 억제를 위하여 의학적으로 안전성과 유효성이 입증된 면역 치료
2. ‘암의 제거 및 증식 억제 치료’를 받기 위해 필수불가결한 면역력 강화 치료
3. ‘암의 제거 및 증식 억제 치료’를 받기 위해 필수불가결한 암이나 암 치료로 인하여 발생한 후유증 또는 합병증의 치료
4. 호스피스‧완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률 제2조 제3호에 해당하는 말기암환자에 대한 치료

 

3. 요양병원 암입원일당 약관(중요 조항만 작성)

제1조 (보험금의 지급사유)

 

① 회사는 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 ‘암’(‘유사암’ 제외) 또는 ‘유사암’으로 진단확정되고, 그 ‘암’(‘유사암’ 제외) 또는 ‘유사암’의 치료를 목적으로 요양병원에 입원한 경우에는 입원 1일당 아래의 금액을 보험수익자에게 보험금으로
지급합니다.(이하 ‘특별약관’은 ‘특약’, ‘이 특별약관의 보험기간’은 ‘보험기간’이라 합니다) 다만, 각 입원급여금의 지급일수는 1회 입원당 90일을 한도로 합니다.

 

② 이 특약에서 ‘요양병원’이라 함은 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 요양병원, 국외의 의료관련법에서 정한 요양병원을 말합니다.

 

 

제2조 (보험금 지급에 관한 세부규정)

 

① 피보험자가 동일한 ‘암’(‘유사암’ 제외) 및 ‘유사암’의 치료를 목적으로 보험기간중에 2회 이상 입원한 경우에는 이를 1회 입원으로 보아 각 입원일수를 더합니다. 그러나 동일한 ‘암’(‘유사암’ 제외) 및 ‘유사암’에 대한 입원이라도 입원급여금이 지급된 최종입원의 퇴원일로부터 180일이 경과하여 개시한 입원은 새로운 입원으로 봅니다. 다만, 다음과 같이 입원급여금이 지급된 최종입원일로부터 180일이 경과하도록 퇴원 없이 계속 입원중인 경우에는 입원급여금이 지급된 최종입원일의 그 다음날을 퇴원일로 봅니다.

 

② 제1항에도 불구하고 동일한 질병으로 인한 입원의 경우, 이 특약의 가입일부터 지급된 입원급여금의 누적 지급일수(이하 ‘누적 지급일수’라 합니다)가 365일을 초과시에는, 365일을 초과한 날 이후부터 이 특약의 보험기간 만료일까지 동일한 질병으로 인한 입원급여금은 더 이상 지급되지 않습니다. 다만, 동일한 질병이 완치된 이후에 해당 질병을 다시 진단받는 경우에는 동일한 질병으로 보지 않습니다.

 

③ 피보험자가 요양병원을 이전하여 입원한 경우에도 동일한 ‘암’(‘유사암’ 제외) 및 ‘유사암’의 치료를 목적으로 입원한 경우에는 1회 입원으로 보아 각 입원일수를 더합니다.

 

④ 피보험자가 ‘암’(‘유사암’ 제외) 및 ‘유사암’에 대한 보장개시일 이후 입원하여 치료를 받던 중 보험기간이 만료되었을 때에도 퇴원하기 전까지의 계속중인 입원기간에 대하여는 제1조(보험금의 지급사유) 제1항의 규정에 따라 입원급여금을 계속 지급합니다.

 

⑤ 피보험자가 정당한 이유 없이 입원기간 중 의사의 지시를 따르지 않은 때에는 회사는 입원급여금의 전부 또는 일부를 지급하지 않습니다.

 

4. 암입원일당 관련하여 법의 해석

 

 

 

※ 최근 몇년전 부터 암 입원일당 지급 관련하여 보험사와 소비자간 분쟁으로 인해 금감원의 민원 건수가 지속적으로 증가하고 또한 소송으로까지 확대되었습니다. 지금 판매 되고 있는 보험의 담보의 경우 암직접치료 입원일당과 암요양병원 입원일당으로 분류되어 판매되고 있어서 분쟁이 감소되고 있는 추세지만, 두 담보로 분류되기 전 상품은 암 입원일당에 대한 해석 및 환자의 입원 치료 방법, 경과에 따라서 보상 처리가 결정 될 것 같습니다.

 

 

약관에는 수술적 치료, 항암 방사선치료, 암의 제거 및 증식 억제 치료’를 받기 위해 필수불가결한 암이나 암 치료로 인하여 발생한 후유증 또는 합병증의 치료, 말기암환자에 대한 치료로 명시되어 있습니다.

 

 

암 진단 후 수술적 치료를 시행하고 암요양병원에 입원하여 통원 항암치료에 대한 보상, 수술적 치료를 위한 선행 항암치료, 방사선치료도 암 입원일당을 지급 받을 수 있는 조건이 될 것으로 생각됩니다.

 

 

# 추가적으로 암보험 가입을 고려하신다면 압입원일당 담보 가입은 최소 금액으로 하시고 암진단자금 담보를 확대하여 가입하시는 것을 추천드립니다.