16대 질병 수술비 담보 및 약관 설명

16대 질병 수술비에 대하여 담보 내용 및 약관을 검토해 보겠습니다.

※ 16대 질병수술비 담보

담보명	가입금액	보장 내용
16대질병수술(관혈/비관혈)담보	-	다발성3대질병 또는 13대질병으로 진단확정되고, 그 치료를 직접적인 목적으로 수술을 받은경우에 수술 1회당 아래의 금액 지급- 발성3대질병의 치료를 직접적인 목적으로 '관혈수술' 을 받은 경우 수술 1회당 가입금액의 10% 지급- 다발성3대질병의 치료를 직접적인 목적으로 '비관혈수술' 을 받은 경우 수술 1회당 가입금액의 5% 지급(※다발성3대질병 : 관절염, 백내장, 생식기질환)- 13대질병의 치료를 직접적인 목적으로 '관혈수술' 을 받은 경우 수술 1회당 가입금액의 100% 지급- 13대질병의 치료를 직접적인 목적으로 '비관혈수술' 을 받은 경우 수술 1회당 가입금액의 50% 지급(※13대질병 : 고혈압, 당뇨병, 심장질환, 뇌혈관질환, 간질환, 위궤양 및 십이지장궤양, 갑상선질환, 동맥경화증, 만성 하부호흡기질환, 폐렴, 녹내장, 결핵, 신부전

 

※ 16대 질병수술비 약관

 

제1조 (보험금의 지급사유)

 

① 회사는 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 ‘13대질병’또는 ‘다발성3대질병’으로 진단확정되고, 그 ‘13대질병’ 또는 ‘다발성3대질병’의 치료를 직접적인 목적으로 수술을 받은 경우에는 수술 1회당 아래의 금액을 보험수익자에게 보험금으로 지급합니다.(이하 ‘특별약관’은 ‘특약’, ‘이 특별약관의 보험기간’은 ‘보험기간’이라 합니다)

 

② 회사는 피보험자가 보험기간 중에 보통약관(이하 ‘보통약관’이라 합니다) 제3조(보험금의 지급사유) 제2항 및 제3항에 따라 보장보험료의 납입이 면제되는 경우에는 차회 이후의 이 특약의 보장보험료 납입을 면제하여 드립니다.
다만, 세부규정은 보통약관 제5조(보험금 지급에 관한 세부규정) 및 보통약관 제6조(보험금을 지급하지 않는 사유)를 따릅니다.

 

 

제2조 (13대질병 등의 정의 및 진단확정)

 

① 이 특약에서 ‘13대질병’이라 함은 제7차 한국표준질병사인분류에 있어서 ‘13대질병 분류표’에 해당하는 질병을 말합니다.

 

 

< 13대 질병 분류 코드>

 

 

② 이 특약에서 ‘다발성3대질병’이라 함은 제7차 한국표준질병사인분류에 있어서 ‘다발성3대질병 분류표’에 해당하는 질병을 말합니다.

 

< 다발성3대질병 분류 코드>

 

 

③ 제1항 및 제2항에도 불구하고 아래에 각 호의 경우에는 제1항의 ‘13대질병’으로 진단받은 것으로 간주합니다.

 

1. 전립선의 결핵(A18.13)과 달리 분류된 질환에서의 전립선장애(N51.0)를 동시에 진단받은 경우

 

2. 기타 남성생식기관의 결핵(A18.14)과 달리 분류된 질환에서의 고환 및 부고환의 장애(N51.1)를 동시에 진단받은 경우

 

3. 기타 남성생식기관의 결핵(A18.14)과 달리 분류된 질환에서의 남성생식기관의 기타 장애(N51.8)를 동시에 진단받은 경우

 

④ ‘13대질병’ 및 ‘다발성3대질병’의 진단확정은 의료법 제3조(의료기관) 제2항에서 정한 병원, 의원 또는 이와 동등하다고 인정되는 의료기관의 의사자격을 가진 자에 의한 진단서에 의합니다.

 

⑤ 이 특약에서‘관혈수술’이라 함은 병변 부위를 육안으로 직접 보면서 수술적 조작을 하기 위해 피부에 절개를 가하고 병변 부위를 노출시켜서 수술하는 것을 말하며, '대뇌내시경', '복강경하수술', '흉강경하수술'은 관혈수술에 준하여 보상합니다.

 

⑥ 이 특약에서 ‘비관혈수술’이라함은 내시경수술, 카테터(도관)수술, 신의료비관혈수술을 말합니다.

 

1. ‘내시경수술'이라 함은 인체 내부를 특수의료기구를 이용한 영상을 통하여 보면서 시행하는 직접 치료목적의 치료행위를 말합니다. 다만,‘대뇌내시경’,‘복강경하수술’,‘흉강경하수술’은 제외합니다.

 

2. ‘카테터(도관)수술’이라 함은 인체의 일부(주로혈관)와 외부를 연결해주는 도관을 이용하여 시행하는 직접 치료목적의 수술행위를 말합니다. 다만, 수술에 해당하지 않는‘도관을 이용한 약물주입’과 ‘중심정맥관 삽입술’은 제외합니다.

 

3. ‘신의료비관혈수술’이라 함은 관혈수술 이외의 수술에 해당하며 보건복지부에 신의료기술로 등재되어 있고 해당 부위에 직접치료를 목적으로 하는 수술행위를 말합니다. 다만, 수술에 해당하지 않는‘도관을 이용한 약물주입’과‘중심정맥관 삽입술’은 제외합니다.

 

 

제3조 (수술의 정의와 장소)

 

① 이 특약에서 ‘수술’이라 함은 병원 또는 의원의 의사, 치과의사의 자격을 가진 자(이하 ‘의사’라 합니다)에 의하여 치료가 필요하다고 인정된 경우로서 의사의 관리 하에 치료를 직접적인 목적으로 의료기구를 사용하여 생체에 절단(특정부위를잘라 내는 것), 절제(특정부위를 잘라 없애는 것) 등의 조작을 가하는 것을 말합니다.

 

② 제1항의 수술에는 보건복지부 산하 신의료기술평가위원회(향후 제도변경시에는 동 위원회와 동일한 기능을 수행하는 기관)로부터 안전성과 치료효과를 인정받은 최신 수술기법으로 생체에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 것도 포함됩니다.

 

③ 제1항의 수술은 자택 등에서 치료가 곤란하여 의료법 제3조(의료기관) 제2항에 정한 국내의 병원 또는 이와 동등하다고 회사가 인정하는 국외의 의료기관에서 행한 것에 한합니다.

 

④ 제1항 및 제2항에도 불구하고 눈 관련 질환의 경우 레이저(Laser)에 의한 수술을 포함합니다.

 

⑤ 제1항의 수술에서 아래 각호의 사항은 제외합니다.
1. 흡인(주사기 등으로 빨아들이는 것)
2. 천자(바늘 또는 관을 꽂아 체액ㆍ조직을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것)등의조치
3. 신경차단(NERVE BLOCK)
4. 미용성형 목적의 수술
5. 피임 목적의 수술
6. 검사 및 진단을 위한 수술(생검), 복강경검사 등
7. 제1항 내지 제3항에 해당하지 않는 시술(체외 충격파 쇄석술 등)

 

 

 

＃ 16대 질병 수술비 담보 및 약관에 대하여 확인해 보았습니다. 위의 13대 질병 및 다발성 3대 질병으로 수술을 받으셨다면 해당 코드를 확인하시고 수술비 보험금을 청구하시기 바랍니다.