질병/상해 수술비 담보 및 약관

질병이나 상해로 수술을 받을 경우 보상 받을 수 있는 질병, 상해 수술비에 대하여 담보 및 약관에 대하여 확인해 보겠습니다. 

 

담보명	보장내용
상해수술담보	상해로 수술을 받은 경우 1사고당 가입금액 지급
질병수술담보	질병으로 수술을 받은 경우 하나의 질병당 가입금액 지급

 

상해수술비 보장 담보는 1사고당 가입금액을 지급하며, 질병수술비 담보는 하나의 질병당 가입금액을 지급한다고 명시되어 있습니다. 

 

1. 상해수술보장 약관

 

제1조 (보험금의 지급사유)

피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 상해의 직접결과로써 수술을 받은 경우에는 1사고당 아래의 금액을 보험수익자에게 보험금으로 지급합니다.(이하 ‘특별약관’은 ‘특약’, ‘이 특별약관의 보험기간’은 ‘보험기간’이라 합니다)

 

제2조 (수술의 정의와 장소)

① 이 특약에서 ‘수술’이라 함은 병원 또는 의원의 의사, 치과의사의 자격을 가진 자(이하 ‘의사’라 합니다)에 의하여 치료가 필요하다고 인정된 경우로서 의사의 관리 하에 치료를 직접적인 목적으로 의료기구를 사용하여 생체에 절단(특정부위를 잘라 내는 것), 절제(특정부위를 잘라 없애는 것) 등의 조작을 가하는 것을 말합니다.

 

② 제1항의 수술에는 보건복지부 산하 신의료기술평가위원회(향후 제도변경시에는 동 위원회와 동일한 기능을 수행하는 기관)로부터 안전성과 치료효과를 인정받은 최신 수술기법으로 생체에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 것도 포함됩니다.

 

③ 제1항의 수술은 자택 등에서 치료가 곤란하여 의료법 제3조(의료기관) 제2항에 정한 국내의 병원 또는 이와 동등하다고 회사가 인정하는 국외의 의료기관에서 행한 것에 한합니다.

 

④ 제1항의 수술에서 아래 각호의 사항은 제외합니다.
1. 흡인(주사기 등으로 빨아들이는 것)
2. 천자(바늘 또는 관을 꽂아 체액ㆍ조직을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것)등의 조치
3. 신경차단(NERVE BLOCK)
4. 미용성형 목적의 수술
5. 피임목적의 수술
6. 검사 및 진단을 위한 수술(생검), 복강경검사 등
7. 제1항 내지 제3항에 해당하지 않는 시술(체외 충격파 쇄석술 등)

 

 

제3조 (보험금 지급에 관한 세부규정)

① 하나의 사고로 두 종류 이상의 상해수술을 받거나 같은 종류의 수술을 2회이상 받은 경우에는 하나의 상해수술보험금만 지급합니다.

 

② 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

 

2. 질병수술보장 약관

피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 진단확정된 질병의 치료를 직접적인 목적으로 수술을 받은 경우에는 아래의 금액을 보험수익자에게 보험금으로 지급합니다.(이하 ‘특별약관’은 ‘특약’, ‘이 특별약관의 보험기간’은 ‘보험기간’이라 합니다)

 

 

제2조 (수술의 정의와 장소)

① 이 특약에서 ‘수술’이라 함은 병원 또는 의원의 의사, 치과의사의 자격을 가진 자(이하 ‘의사’라 합니다)에 의하여 치료가 필요하다고 인정된 경우로서 의사의 관리 하에 치료를 직접적인 목적으로 의료기구를 사용하여 생체에 절단(특정부위를 잘라 내는 것), 절제(특정부위를 잘라 없애는 것) 등의 조작을 가하는 것을 말합니다.

 

② 제1항의 수술에는 보건복지부 산하 신의료기술평가위원회(향후 제도변경시에는 동 위원회와 동일한 기능을 수행하는 기관)로부터 안전성과 치료효과를 인정받은 최신 수술기법으로 생체에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 것도 포함됩니다.

 

③ 제1항의 수술은 자택 등에서 치료가 곤란하여 의료법 제3조(의료기관) 제2항에 정한 국내의 병원 또는 이와 동등하다고 회사가 인정하는 국외의 의료기관에서 행한 것에 한합니다.

 

④ 제1항 및 제2항에도 불구하고 눈 관련 질환의 경우 레이저(Laser)에 의한 수술을 포함합니다.
다만, 다래끼 및 콩다래끼로 인한 수술 및 선천성질병으로 인한 수술의 경우에는 질병수술보험금을 지급하지 않습니다.

 

⑤ 제1항의 수술에서 아래 각호의 사항은 제외합니다.
1. 흡인(주사기 등으로 빨아들이는 것)
2. 천자(바늘 또는 관을 꽂아 체액ㆍ조직을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것)등의 조치
3. 신경차단(NERVE BLOCK)
4. 미용성형 목적의 수술
5. 피임목적의 수술
6. 검사 및 진단을 위한 수술(생검), 복강경검사 등
7. 제1항 내지 제3항에 해당하지 않는 시술(체외 충격파 쇄석술 등)

 

 

제3조 (보험금 지급에 관한 세부규정)

 

① 같은 질병으로 두 종류 이상의 질병수술을 받거나 같은 종류의 수술을 2회이상 받은 경우에는 하나의 질병수술보험금만 지급합니다. 질병 수술을 받고 365일이 경과한 후 같은 질병으로 새로운 수술을 받은 경우에는 다른 질병으로 간주하고 제1조(보험금의 지급사유)에 따라 보험금을 지급합니다.

 

② 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

 

③ 제2조(수술의 정의와 장소) 제4항에서 정한 레이저에 의한 수술의 경우, 레이저에 의한 수술개시일부터 60일 이내 2회 이상의 수술은 1회의 수술로 간주하여 1회의 질병수술보험금을 지급합니다.

 

 

제4조 (보험금을 지급하지 않는 사유)

① 제1항 이외에도 회사는 제7차 한국표준질병사인분류에 있어서 다음 각 호의 질병에 의하여 보험금 지급사유가 발생 한 때에는 보험금을 지급하지 않습니다.

 

1. 정신 및 행동장애(F04 ~ F99)

 

2. 여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공수정관련 합병증(N96
~ N98)

 

3. 피보험자가 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 수술한 경우(O00 ~ O99)

 

4. 선천기형, 변형 및 염색체이상(Q00 ~ Q99)

 

5. 비만(E66)

 

6. 요실금(N39.3, N39.4, R32)

 

7. 치핵, 비뇨기계장애 및 직장 또는 항문관련질환(I84, K60 ~ K62, K64)

 

8. 치아우식증, 치아 및 치주질환 등의 치과질환(K00 ~ K08)

 

② 제1항 및 제2항 이외에도 회사는 다음 중 어느 한 가지의 경우에 의하여 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하지 않습니다.

 

1. 건강검진(단, 검사결과 이상 소견에 따라 건강검진센터 등에서 발생한 수술은 보상합니다), 예방접종, 인공유산

 

2. 영양제, 비타민제, 호르몬 투여, 보신용 투약, 친자 확인을 위한 진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술(체내, 체외 인공수정을 포함합니다), 성장촉진과 관련된 수술

 

3. 단순한 피로 또는 권태

 

4. 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코(주사비), 점, 모반(피보험자의 가입나이가 태아인 경우 화염상모반 등 선천성 비신생물성모반(Q82.5)은 보상합니다), 사마귀, 여드름, 노화현상으로 인한 탈모 등 피부질환

 

5. 발기부전(impotence)ㆍ불감증, 단순 코골음(수면무호흡증(G47.3)은 보상합니다), 치료를 동반하지 않는 단순포경(phimosis), 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한규칙」 제9조 제1항(비급여대상)에 따른 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 검열반 등 안과질환

 

6. 신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 치료를 위한 수술
가. 쌍꺼풀수술(이중검수술. 다만, 안검하수(눈꺼풀처짐), 안검내반(눈꺼풀속말림) 등을 치료하기 위한 시력개선 목적의 이중검수술은 보상합니다), 코성형수술(융비술), 유방확대(다만, 유방암 환자의 유방재건술은 보상합니다)ㆍ축소술, 지방흡입술, 주름살제거술 등

나. 사시교정, 안와격리증(양쪽 눈을 감싸고 있는 뼈와 뼈 사이의 거리가 넓은 증상)의 교정 등 시각계 수술로서 시력개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술다. 안경, 콘택트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술(국민건강보험 요양급여 대상수술방법 또는 치료재료가 사용되지 않은 부분은 시력교정술로 봅니다)
라. 외모개선 목적의 다리정맥류 수술

 

 

※ 하나의 사고로 인해 두종류 이상의 수술을 받은 경우에도 지급 보상은 1회 지급하며 상해수술비의 경우 담보의 면책기간은 없으며, 같은 질병으로 두 종류 이상의 질병수술을 받거나 같은 종류의 수술을 2회이상 받은 경우에도 지급 보상은 1회 지급하고 365일이 경과한 후 다시 수술비 보장 가능