대장암과 갑상선암 관련 보험금을 지급하지 않는 사례 많아

보험사가 자체적인 의료자문을 시행하거나, 약관상 면책사항을 설명하지 않아 -

 

소비자가 암으로 진단받았음에도 불구하고 보험사가 자체적인 의료자문을 시행하거나 설명하지 않은 약관상 면책사항을

 

근거로 암보험금을 지급하지 않는 사례가 많은 것으로 나타났다. 보험사가 암에 해당되지 않는다고 주장하는 경우에도 법

 

원 판례 등으로 비추어 볼 때 암보험금 지급이 가능할 수 있어 소비자의 주의가 필요하다.

 

☐ 암보험, 대장암과 갑상선암 관련 피해구제 신청이 가장 많아
한국소비자원(원장 이희숙)이 최근 3년간(‘18 ~ ‘20년) 접수된 암보험 관련 피해구제신청 451건*을 유형별로 분석한 결과, 보험금 지급을 거절하거나 과소 지급하는 등의 ‘암보험금 지급’ 관련 피해구제 신청이 88.2%(398건)로 대부분을 차지했다.

 

* 피해구제 신청 : (’18년) 164건 → (’19년) 132건 → (’20년) 155건

 

‘암보험금 지급’ 피해구제 신청 398건 중에서는 ‘진단비’ 관련 피해구제 신청이 전체의 64.3%(256건)로 가장 많았고, 이어서 ‘입원비’ 21.1%(84건), ‘수술비’ 8.3%(33건) 등의 순이었다. 피해구제 신청 금액*은 1천만 원 이상인 경우가 73.6%였고, 당사자 간 합의가 이루어진 경우**는 27.4%에 불과했다.

 

* 451건 중 피해구제 신청 금액이 확인되는 409건을 분석
** 451건 중 취하·중지로 종료된 건을 제외한 416건을 분석

 

한편, 암 종류별로는 ‘대장암’, ‘갑상선암’ 관련 피해구제 신청이 각각 전체의 27.3%(123건), 19.5%(88건)를 차지했고, 이어 ‘유방암’ 13.3%(60건), ‘방광암’ 5.1%(23건) 등이 뒤를 이었다*.

 

* 국가암등록통계(2018)에 따르면, 가장 많이 발생한 암은 위암(12.0%)이었으며, 이어 갑상선암(11.8%), 폐암(11.7%), 대장암(11.4%) 순이었음. ‘대장암’ 피해구제 신청 123건 중 ‘신경내분비종양*’ 관련이 71.5%(88건)로 가장
많았고, ‘갑상선암’ 피해구제 신청 88건 중에서는 ‘갑상선 전이암**’ 관련이 86.4%(76건)로 대부분을 차지했다.

 

* 신경내분비종양 : 대장 부위 등 신경내분비세포에 발생하는 종양이며 ‘유암종’으로도 불림.
** 갑상선 전이암 : 갑상선의 암세포가 림프절 등 다른 기관으로 퍼진 암

 

 

☐ 신경내분비종양, 대법원 판결대로 암보험금 지급해야
소비자와 보험사 간의 ‘신경내분비종양’ 관련 암보험금 분쟁에 대해 대법원은작성자불이익의 원칙에 따라 경계성종양* 보험금이 아닌 일반암 보험금을 지급하라고 판결(대법원 2018.7.24.선고 2017다285109판결)했으나, 보험사는 자체적인 의료자문을 실시하는 등의 방법으로 암보험금을 과소 지급하고 있다.

 

* 경계성종양: 양성종양(물혹)과악성종양의중간경계에해당하는종양으로통상일반암보험금의10∼30% 금액을 지급

 

최근 세계보건기구(WHO)가 제5차 소화기 종양분류에서 ‘신경내분비종양’을 악성종양으로 분류하고, 제8차 한국표준질병·사인분류(KCD-8)에서도 동일하게 개정(’21년 시행)되어 보험사는 경계성종양 보험금이 아닌 일반암 보험금을 지급해야 한다.
소비자분쟁조정위원회와 금융분쟁조정위원회도 ‘신경내분비종양’을 암으로 인정하여 보험사가 일반암 보험금을 지급해야 한다고 결정한 바 있다.

 

☐ 갑상선 전이암, 계약체결 시 약관상 면책사항을 설명하지 않았다면 암보험금 지급해야 갑상선암은 건강검진으로 많이 발견되고 예후가 좋은 편으로 알려져 있어 보험사는 일반암이 아닌 소액암(일반암 보험금의 10~30% 보장)으로 분류하고 있다. 

반면, ‘갑상선 전이암’은 소액암이 아닌 일반암으로 분류되어 있음에도 보험사는 ‘갑상선 전이암(이차성)의 경우 갑상선암(일차성) 기준으로 분류한다’는 약관상 면책사항에 따라 일반암 보험금이 아닌 소액암 보험금만을 지급해 소비자와의 분쟁이 발생하고 있다.

약관 내용 중 보험금 면책사항은 보험계약의 중요한 내용에 해당되므로 보험사가 계약체결 시 이를 소비자에게 별도로 설명하지 않았다면 보험사는 해당 약관 내용을 보험금 지급 근거로 삼을 수 없다는 대법원 판례(2015.3.26.선고 2014다229917, 229924판결)에 따라 갑상선 전이암의 경우 일반암 보험금을 지급해야 한다.

소비자분쟁조정위원회와 금융분쟁조정위원회도 약관의 중요내용 설명의무 위반 등을 이유로 보험사가 일반암 보험금을 지급해야 한다고 결정한 바 있다.

 

☐ 암보험 진단비 관련 분쟁에 대비해 질병코드 및 면책사항 확인이 중요

한국소비자원은 암보험 진단비 관련 소비자피해를 예방하기 위해 ▲보험금 청구에 대비해 진단서 상의 질병코드가 정확한지 담당의사에게 반드시 확인할 것, ▲보험 가입 시 보험금 지급 제한사항(면책사항)을 꼼꼼히 확인할 것, ▲보험금 청구권의소멸시효는 3년이므로 청구권이 소멸하기 전에 보험금을 청구할 것 등을 당부했다.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2 소비자피해 사례

 

【사례 1】직장 신경내분비종양, 보험사의 자체적인 의료자문으로 암진단비 과소 지급
- 소비자 A씨는 2013. 6. 19. B보험사의 암보험을 가입하고, 2018. 5. 4. ㅇㅇ대학교 병원에서 대장내시경을 시행하여 조직검사상 직장 신경내분비종양(Neuroendocrinetumor)으로 확인되어 경계성종양*(질병코드 D37)으로 진단받음.
- A씨는 다른 병원에서 직장암(질병코드 C20)으로 진단받아 보험사에 암진단비를 청구했으나, 보험사는 제3의 의료기관의 자문을 통해 이 종양이 ‘L세포 타입’ 종양으로 경계성종양에 해당한다며 암진단비의 20%금액만을 지급함.
- A씨는 담당의사로부터 이 종양이 ‘L세포타입’ 종양 여부를 규명할 수 있는 공인된 진단 기준이 명확하게 존재하지 않는다고 들었으나, 보험사는 의료자문 결과를 근거로 일방적으로 암진단비를 과소 지급함.

 

 

【사례 2】갑상선 전이암, 보험가입 시 설명하지 않은 기준을 근거로 암보험금 지급 거절
- 소비자 C씨는 2012. 6. 18. D보험사의 암보험을 가입하고 2019. 4. 12. □□대학교 병원에서 갑상선암(질병코드 C73), 갑상선 전이암(질병코드 C77)으로 각각 진단 받아 암보험금를 청구함.
- 보험사는 해당 보험약관에 따라 최초 발생한 갑상선암이 소액암*이므로 갑상선암(C73) 에 대한 소액암 보험금만 지급하고, 갑상선 전이암(C77)에 대한 일반암 보험금를 지급하지 않음.
* 소액암: 보험약관상 갑상선암 또는 피부암 등으로 명시하고, 일반암 보험금의10∼30% 금액을 지급
- C씨는 암보험 가입 당시 보험사로부터 ‘갑상선 전이암(이차성)으로 진단받은 경우
최초 발생한 갑상선암(일차성)을 기준으로 보험금을 지급한다’는 약관 규정을 설명받지 못했다며 추가로 일반암 보험금을 요구했으나 보험사는 보험금 지급을 거절함.

 

 

 

 

 

 

 

5 소비자 주의사항

□ 직장 신경내분비종양으로 진단을 받은 경우, 담당의사에게 반드시 진단서의 질병코드가 정확한지 확인한다.

ㅇ 진단서상 질병코드가 C20(악성종양)인 경우 암보험금이 지급되고, 질병코드가 D37(경계성종양)인 경우 경계성종양보험금이 지급된다.

ㅇ 암진단의 기초가 되는 조직검사지에 신경내분비종양(Neuroendocrine tumor, carcinoid tumor)으로 기재되어 있는 경우 질병코드가 정확한지 확인한다.

 

 

□ 갑상선 전이암(C77)으로 진단받았음에도 불구하고 암 보험금을 지급받지 못하는 경우, 보험 가입 당시 면책사항에 대해 별도로 설명을 받았는지 확인한다.

ㅇ 보험사의 면책사항은 보험계약의 중요한 내용에 해당되어 보험사는 구체적이고 상세한 설명을 해야 하며, 이를 설명하지 않았다면 보험계약의 내용으로 주장할 수 없다.

ㅇ 보험 가입 시 보험사로부터 교부 받은 상품설명서에 면책사항 기재여부, 자필서명 이행여부 등을 확인한다.

 

 

□ 암 진단시점에 따라 암진단비가 달라질 수 있으므로 약관을 확인한다.

ㅇ 일반적으로 암보장은 최초 보험가입 또는 실효된 후 효력이 다시 발생한 날(부활일) 로부터 90일 이내에 암으로 진단받은 경우 진단비를 지급하지 않는다.

ㅇ 90일이 지났더라도 통상 계약일 이후 1~2년 이내에 암진단 시 진단비의 50%를 지급하며, 유방암 등 일부 암의 경우 90일부터 180일 이내에 암진단 시 진단비의 10~20%만 지급한다.

 

□ 보험금 청구권 소멸시효(3년)가 완성되기 전에 보험금을 청구한다.

ㅇ「상법」에 따라 보험금청구권은 3년간, 보험료 또는 적립금의 반환청구권은 3년간, 보험료청구권은 2년간 행사하지 아니하면 시효의 완성으로 소멸된다.

 

[출처 : 한국소비자원 보도 자료 www.kca.go.kr ]