급성심근경색진단비 보험금 보상 분쟁

 

 

 

이번시간에는

급성심근경색증진단비에 관하여

살펴보겠습니다.

​

급성심근경색증진단비는

가입 당시 기대했던 것보다

굉장히 분쟁이 많이 발생합니다.

​

또한, 가입금액 자체가

크지 않기 때문에

보험사는 배째라는 형식으로

나오는 경우도 많이 있구요.

​

이는 급성심근경색증의

위험성 때문인데요..

​

 

 

 

 

 

급성심근경색증이란

관상동맥이 갑작스럽게 막혀서

혈액이 통하지 아니하여

심장에 괴사가 발생하는 증상입니다.

​

이러한 증상이 발생하면

심한 가슴통증 및 호흡곤란 등의

증상이 있고,

​

돌연사의 흔한 원인으로

조기에 치료를 하지 아니하면

사망에 이르게 되는 경우가

많은 증상입니다.

​

급성심근경색은

심전도 검사 및 심근효소 등의

검사를 기초로 진단을 내리게 되고

심장초음파 역시도 진단에 도움이

되는 검사이고, 심혈관조영술을 통해

진단을 내리게 됩니다.

​

그런데 급성심근경색진단비의

분쟁이 발생하는 이유는

갑자기 심장에 이상이 있어서

병원에 도착하기 전 사망하여

위와 같은 검사를 시행하지

못하는 경우가 굉장히 많이 있기

때문입니다.

​

이러한 경우는 부검을 통해서

사망의 원인을 명확히 밝혀야

진단비를 받을 수 있습니다.

 

 

 

약관에서는 급성심근경색증에

관하여 위와 같이 규정하고

있습니다.

​

왜 약관내용을 보냐면,,

결국 보험계약은 약관에서

정한 내용에 해당하여야만

보험금 청구가 가능하기 때문입니다.

​

보험금청구하면서 보험회사에게

이런 말 들어보신 적이 있는 분들이

계실겁니다.

​

약관에서 정하고 있는

보험금 지급사유에 해당하지 아니하므로

보험금을 지급하지 못하겠다..

​

맞는 말입니다,

​

약관에서 정하고 있는 사항에

해당하지 아니하면 보험금을

받지 못하게 됩니다.

​

그래서 약관의 내용이 중요한데요.

​

약관에서는 급성심근경색증이라 함은

한국표준질병사인분류에 있어서

별표에서 정하고 있는

급성심근경색증 분류표에서 정한

질병을 말한다고 규정하고 있습니다

(급성심근경색증 분류표는

아래에서 보도록 하겠습니다)

​

그리고 이러한 급성심근경색의

진단확정은

​

의사에 의하여 내려져야 하며,

이 진단은 병력과 함께 심전도,

심장초음파, 관상동맥촬영술 ,

혈액 중 심장효소검사 등을

기초로 하여야 한다고 규정하고 있습니다.

​

뭐,, 사람이 생존해 있는 상태에서는

위와 같은 검사를 통해 급성심근경색증

진단 여부를 확인하는 것은

어렵지 않죠.

​

그런데..

병원에 도착하기 전에 사망하거나

혹은 병원에 도착하기는 했으나

당일날 사망하는 경우에는

시간이 오래걸리는 심장초음파 및

관상동맥촬영술을 시행하지 못하는

경우도 있습니다.

​

이에 약관에서는 피보험자가

사망하여 위와 같은 방법으로

검사를 하지 못하였다면

​

1. 보험기간 중 급성심근경색증으로

진단 또는 치료를 받고 있었음을

증명할 수 있는 기록이 있는 경우

​

2. 부검감정서상 사인이

급성심근경색증으로 확정되거나

추정되는 경우에도

​

급성심근경색증의 진단이 있다고

할 수 있습니다.

​

다만 2번의 경우에는 부검을 했기

때문에 명확히 확인할 수 있으나

​

1번의 경우에는 명확히 확인하기

어려워 보험회사와 보험금분쟁이

많이 발생합니다.

​

그리고 과거에는 약관에서

부검에 관한 내용이 없었는데요..

​

그래서 피보험자가 부검을 통해

급성심근경색증으로 사인이

밝혀졌는데도 불구하고

보험회사가 부검은 진단확정이라고

볼 수 없다고 주장하여

분쟁이 있었습니다.

​

그러나.. 해당 분쟁에서

부검 역시 의사에 의하여 내려지는

결과이고, 이는 진단 확정이라고

볼 수 있다고 하여 보험회사의

급성심근경색증진단비를

지급하도록 하여

​

현재는 위와 같이 약관에서

부검결과 급성심근경색증으로

확정되거나 추정되는 경우 역시

확정진단이 이루어지도록

규정하면서 분쟁의 소지를 없앤 것입니다.

 

 

 

 

 

약관에서 규정하고 있는

급성심근경색증 분류표입니다.

​

분류항목을 보면

급성심근경색증, 후속심근경색증

급성심근경색증 후 특정 현존 합병증을

​

급성심근경색증으로 봐서

진단비를 지급하겠다고 하고 있음을

알 수 있습니다.

​

즉, 우리가 생각하는 것은

급성심근경색증 진단을 받았을 경우에만

보험금을 받을 수 있다 생각하게

되는데,

​

약관에서는 그 뿐만이 아니라

위와 같이 추가적인 진단도

급성심근경색증으로 보겠다고

하고 있습니다.

​

그래서 약관이 중요한 것이고,

약관의 내용을 잘 봐야 하는 것입니다.

​

그리고, 진단명 옆에

i21 , i22, i23이 기재되어 있는 것을

알 수 있습니다.

​

이는 질병분류기호인데요..

어떻게 보면 보험에서는 진단명보다

위 질병분류기호가 더 중요합니다.

​

그래서 진단서를 볼 때

질병분류기호를 같이 확인해야 합니다.

​

진단명은 사람마다 혹은 의사마다

조금씩 다르게 부르더라도

질병분류기호는 동일하기 때문에

매우 중요합니다.

 

 

 

 

 

사례 내용을 볼텐데요..

​

피보험자는 젊을때부터 심장이

좋지 않아 심장박동기를

삽입하는 수술을 받고 생활하던 중

​

일을 하다가 갑자기 쓰러져서

병원에 이송되었으나 몇시간만에

사망하였습니다.

​

사망당시 환자의 사망을 선고한

의사는 사망진단서에 급성심근경색증

진단이 아닌

​

급성심장사와 심실세동의 진단명으로

사망진단서를 발행하였습니다.

​

급성심장사란 갑자기 심장이

죽었다는 의미인데요..

​

이처럼 심장사라고 하였을 경우

심근경색증일 수도 있으나

아닐 수도 있습니다.

왜냐하면 심장사의 원인은

급성심근경색증진단만 있는 것이

아니기 때문이죠.

​

예를 들어

대한민국 사람은

서울사람, 경기도 사람이

있을 수 있습니다.

​

그런데 서울사람은 대한민국사람이기는

하나 경기도 사람이 아닌 것처럼요.

​

또한, 심실세동이라는 것은

급성심근경색증 진단이 아닙니다.

​

급성심근경색증의 진단은

i21 ,i22 ,i23인데 반하여

심실세동의 진단은 i49입니다,.

 

 

 

 

 

 

 

실제 피보험자에게

발행된 사망진단서의 내용입니다.

​

급성심장사와 심실세동이

사망의 원인임을 밝히고 있습니다.

​

나중에 확인해보니

피보험자가 과거부터 심실세동으로

치료를 받고 있었고, 이를

전해들은 의사가

위와 같이 사망진단서를 작성하게

되었습니다.

​

이러한 상황에서 피보험자의

유가족은 부부손해사정사에게

급성심근경색증진단비를

받을 수 있는지 문의를 하였는데요.

​

제가 첫번째로 여쭤봤던 것이

사망진단서가 발행이 되었냐?

아니면 사체검안서가

발행이 되었냐를

질문하였습니다.

 

 

 

사망진단서란 의사의 관리하에

있던 환자가 사망하였을 경우

의사가 사망을 확인하기 위해

작성하는 서류입니다.

​

이에 반하여 사체검안서는

의사의 관리하에 있던 환자가

아니라 , 환자가 병원에 도착하기 전

사망하였을 경우 의사가 사망한

사체를 보고 사망을 확인하는

서류입니다.

​

이게 왜 중요하고 제가

왜 어떤 서류가 발급되었는지

질문한 이유를 아실려나요??

​

왜냐하면,. 사망진단서가

발행이 되었다는 것은

결국 병원에서 어떠한 검사를

했을 수 있다라는 가능성이 있는 반면에

​

사체검안서의 경우에는

어떠한 검사도 시행되지 아니하였다는

것을 의미하기 때문입니다.

​

그렇기 때문에 사망진단서에

위와 같이 기재되어 있다면

다른 검사 결과를 확인해볼만한

가치가 있는 것이고,.

​

사체검안서에 위와 같이

기재되어 있다면 다른 검사결과를

확인할 이유가 없게 되므로,

급성심근경색증의 진단 확정에

대하여 보험회사에게 주장을

할 여지가 없게 되기 때문입니다.

​

또한, 사체검안서에 급성심근경색증

추정이라고 기재되어 있는 경우에도

보험회사와 급성심근경색증진단비에 관한

분쟁이 많이 발생합니다.

​

왜냐하면 사체검안서는 사체의

특성만을 확인하고 또한 주변인의

진술을 듣고 의사가 사망의 원인을

추정하는 것이므로, 사망진단서에

비하여 정확성이 떨어지기 때문에

​

이것만으로는 보험회사는 급성심근경색증의

진단확정이 이루어졌다고

볼 수 없다고 주장하기 때문이죠.

​

이와 관련한 법원 판결도

사안마다 맞다, 아니다. 로

일관되게 판단하고 있지 못하고 있습니다.

 

 

 

 

 

 

앞서 피보험자에 대하여

사망진단서가 발행이 되었다는

것을 살펴봤습니다.

​

그래서 피보험자가 병원 응급실에

도착하여 혈액검사를 하였는지

확인했고,

​

혈액검사지를 확인한 결과

급성심근경색증의 진단을

내리기 위한 검사결과 중 하나인

심근효소수치가 정상범위를

넘어섰다는 사실을 확인할 수 있었습니다.

​

그렇다면 피보험자의 사망진단서상

심실세동이라고 기재되었다고

하더라도 급성심근경색증을

의심해볼 수 있습니다.

​

이에 피보험자의 사망진단서를

작성한 의사에게 소견을

구해봤습니다.

 

 

 

 

 

 

이에 의사는

심실세동에 의한

심근경색 발생으로 심근효소가

상승했을 것으로 보이며,

​

심근경색에 의한 사망으로

추정되며,

​

응급의학과 전문의로서

심근경색증 진단 여부 및 사망원인 등에

대하여 제3의 의료자문이

불필요하다고 소견을 밝혔습니다.

​

굉장히 이례적인데요.

​

우선, 응급실 의사는 일반적인

외래진료와 다르게 예약을 해서

따로 만나기도 쉽지 않고,

​

또한, 한번 어떠한 진단을 내렸는데

그와 다른 소견을 밝히는 소견서를

추가적으로 작성하는 경우가

굉장히 드뭅니다.

​

다행이 위 사례의 경우에는

의사가 면담을 하였고,

또한, 심실세동의 진단이기는 하나

이는 급성심근경색증의 원인으로

작용하였다는 사실을

밝혔습니다.

 

 

  

 

 

 

피보험자의 유가족은

이러한 의사의 소견서 및

피보험자의 혈액검사 결과 등을

토대로

​

약관에서 정하고 있는 방법에 따라

급성심근경색진단비 청구를

하였고, 보험회사는

결국 지급하였습니다.

​

그러나 바로 지급한 것이 아니라

현장 조사를 거쳤고,

과거 심장질환 이력 등도 확인하면서

검토를 하였으나

​

어떠한 방법을 보더라도

피보험자의 진단이 급성심근경색증에서

벗어나지 아니함을

​

입증하지 못하였기 때문에

보험금지급을 하게 된 것입니다.

​

이처럼 급성심근경색증보험금에

관한 분쟁은 굉장히 많이 있습니다.

 

 

 

 

 

 

이 사건의 경우에는

아니나..

​

급성심근경색증진단비의

경우에는 고지의무위반으로 인한

보험금분쟁도 굉장히 발생합니다.

​

고지의무란 보험계약 체결시

피보험자의 신체 상태에 대하여

보험회사에 알려야 하는 의무이고

​

이를 위반한다면 보험회사는

보험계약의 해지 및 보험금을

지급하지 아니할 수도 있습니다.

​

심근경색증은 일반적으로

고혈압이나 당뇨, 고지혈증등과 같이

혈관에 이상이 있는 질환이

원인이 됩니다.

​

그런데 이러한 만성질환에 대하여

가입 당시 보험회사에게

알리지 아니한다면

고지의무위반에 해당하여

급성심근경색진단비를

받지 못하는 경우가 있기 때문에

​

이 부분 역시 신경쓰셔야 하는

부분입니다.

​

이상 부부손해사정사였습니다.

 

​

[출처] 급성심근경색진단비 보험금청구에 있어 굉장히 분쟁이 많죠.|작성자 부부손해사정사