대장점막내암은 분류코드가 일반암 코드인 C코드가 아닌 D코드로 진단서가 발급되면서 보험사와의 분쟁이 지속적으로 증가하고 있습니다. 대장점막내암 암 보험금 핵심 내용에 대하여 응답하라보험 부부손해사정사 김귀남 손사의 의견을 살펴 보겠습니다.
안녕하세요,
이번시간에는 대장내시경 중
발견되는 대장점막내암에
대한 일반암보험금수령에
관하여 살펴보도록 하겠습니다.
대장암은 대장암이지
대장점막내암은 뭐야?
라고 하시는 분들이 계시는 데요.
대장점막내암은 대장에서 발생하는
암의 종류로서
암이 기저막을 침윤하여
통과하였으나 점막하 조직까지
침범하지 않은 상태를 말합니다.
(이는 아래에서 사진을 통해서
또 확인하도록 하겠습니다)
점막은 뭐고... 참
어려운데요.
그냥 쉽게 말해서 암이 발생했는데..
깊게 안들어가고 겉에만
존재한 상태에서 발견되었다,..
그러니 위험하지는 않은
상태이다,. 라고 생각하시면
간단할 거 같습니다.
우리는 암보험에 많이들
가입되어 있을 것입니다.
그런데 이러한 암보험의 가입 목적은
우선 치료비가 많이 발생하기
때문에 그에 대한 보존을 하기 위함이고
또한, 암을 진단받을 시에는
경제활동을 할 수 없는 경우도 생기기
때문에, 이러한 경제활동을 하지 못한
소득을 보험금으로 대체하기
위함도 있습니다.
암보험은 일반암보험금을
기준으로 해서 더 크게 나오는
담보를 고액암보험금이라고
하며,
더 적게 나오는 보험금을
유사암진단비 혹은 소액암보험금이라고
표현합니다.
대충 봐도 일반암에 비하여
고액암은 치료비가 많이 들어가고
또한, 예후가 불량한 암들이라고
볼 수 있으며,
소액암은 반대로
치료비는 적게 들어가고
예후가 좋은 암들이라고 할 수있습니다.
보험에서 일반암은 우리가 일반적으로
생각하는 암들을 말합니다.
고액암은 상품마다 다르게
규정하고 있습니다.
그리고 유사암은
갑상선암, 기타피부암,
경계성종양, 제자리암을
일컫는데
상품에 따라서는
대장점막내암도
유사암으로 분류하는 경우가 있습니다.
즉, 보험회사와 분쟁이 발생하는
포인트는 결국
보험회사는 일반암에 비하여
적은 보험금만을 지급하게 되는
유사암으로 주장하게 되므로
분쟁이 발생합니다.
뭐, 보험회사의 주장은 전혀
논리적이지 않은 것은 아닙니다만,.
아무튼 이러한 일반암보험금수령에
관한 분쟁에 대하여
살펴보도록 하겠습니다.
보험회사는 대장점막내암
진단에 대하여 다음과 같이
주장하면서 일반암보험금지급이
안된다고 합니다.
첫번째는 약관에서
대장점막내암을 제외하겠다고
규정하고 있기 때문입니다.
만일, 보험회사의 이러한 주장이
맞다면 현재로서는 답이 없습니다.
그러나, 대장점막내암을 암에서
제외하겠다는 내용의 약관은
모든 보험상품에서 그런 것이 아니라
일부 보험상품에서 규정하고 있는 것이므로
본인의 가입된 상품의 약관을
꼭 확인할 필요가 있습니다.
두번째는
대장점막내암의 경우
의료학회에서
일반적으로 생각하는 암이
아니라 제자리암(상피내암)으로
봐야 한다는 의견이 다수입니다.
이를 근거로, 보험회사는 의료자문을
통해 대장점막내암은 암이 아니라
제자리암에 해당할 뿐이므로,
일반암보험금지급을 할 수 없다고
주장합니다.
세번째는 피보험자를 치료한 의사가
암이 아니라 제자리암에 해당하는
진단명으로 진단서를
발행했기 때문에
일반암보험금을 지급할 수 없다고
주장합니다.
이러한 보험사의 주장은
어느정도는 일리가 있어보이는 것이
맞고,
실제 피보험자가 치료받은 병원에서
암이 아니라 제자리암에 해당하는
진단서를 작성하였다면,,.
보험 및 의료에 관하여 잘 모르는
일반인들은 본인들이 받아야 하는
보험금은 일반암보험금이 아니라
제자리암에 해당하는 보험금만을
받아야 한다고 생각할 수 있을 것입니다.
그러나 보험회사의 주장은 100%
맞는 것이 아닙니다.
이는 아래의 내용을 보면서
살펴보도록 하겠습니다.
우선 보험약관에서
암의 진단에 관하여 어떻게
규정하고 있는지 봐야 하는데요.
암의 진단확정은 병리 또는
진단검사의학의 전문의사 자격증을
가진 자에 의하여 내려져야 하며,
이 진단은 조직검사, 미세바늘흡인검사
또는 혈액검사에 대한
현미경 소견을 기초로 하여야 한다고
규정하고 있습니다.
일반적으로 암을 진단할 때는
의료계에서도 위와 같은 방법으로
진단을 하게 됩니다,
그래서 위 내용과 같이
약관에서도 규정하고 있지요.
그리고 약관에서는
위와 같이 암의 정의에
관하여 규정하고 있습니다.
이게 보험회사가 주장하고 있는
첫번째 논점입니다.
좌측의 경우에는
암에 있어서 한국표준질병사인분류에서
정하고 있는 암 중 악성신생물분류표에
해당하는 질병을 말한다고
규정하면서, 갑상선암과
기타피부암은 제외한다고
규정하고 있습니다.
반면에 우측의 경우에는
동일하게 규정하면서
갑상선암과 기타피부암 뿐만 아니라
대장점막내암도 제외하겠다고
규정하고 있습니다.
본인이 가입한 보험상품이
우측의 약관내용이다??
라고 한다면 대장점막내암 진단을
받은 경우 일반암보험금수령이
어렵습니다.
약관에서 정하고 있는
대장점막내암이라는 것은
대장의 상피세포층에서
발생한 악성종양세포가 기저막을
뚫고 내려가서 점막고유층 똔느
점막근층을 침범하였으나
점막하층까지는 침범하지 않은
상태의 질병을 말하며,
맹장, 충수, 결장, 직장을 모두
대장으로 분류하겠다고 하고 있습니다.
이는 우측의 예시를 보면 보다 쉽게
알 수 있는데요..
우측에서 검게 표시된 것은
악성종양을 의미합니다.
이 악성종양이 우측 사진과 같이
머물러 있다면 대장점막내암에 해당하게
되는 것입니다.
그런데,, 제일 아래부분인 점막하층까지
침윤하였다면 이는 대장점막내암이
아닙니다.
피보험자가 조직검사를 통해
진단받은 내용입니다,.
즉, 약관에서 규정하고 있는
방법대로 조직검사를 하였고,
이에 대하여 피보험자를 치료하였던
의사가 발행한 진단서 내용인데요.
왼쪽은 조직검사결과이고
오른쪽의 진단서의 내용을 보면
대장의 제자리암이라는 진단으로
질병분류기호가 D01.2가 부여된 것을
알 수 있습니다.
그리고 진단 내용에 보면
대장내시경점막절제술을 시행하였고
조직검사결과 관상선종과 상피내암이다
라고 하고 있는 것을 알 수 있습니다.
이게 보험회사가 주장하는 논점 중
하나입니다.
피보험자가 진단받은 내용은
우측이 아니라 좌측의 제자리암분류표에
해당하는 D01의 진단을 받았기 때문이죠.
위 피보험자를 진단한 의사는
질병분류기호를 대장암을 의미하는
C18이 아니라 제자리암을 의미하는
D01로 진단하였습니다,
이는 상당수의 의사들도
동일하게 생각하시는 부분인데요.
그래서 병원에서 대장점막내암이라고
하더라더 D01로 진단되는 경우가
굉장히 많이 있습니다.
그런데 약관에서는 조직검사를 통해
악성신생물분류표에 해당하는
질병분류기호를 부여받았을 경우
일반암보험금을 지급하겠다고
규정하고 있기 때문에
보험회사는 당연하게도 악성신생물분류표에
해당하지 아니한 D01의 진단으로서는
일반암보험금수령을 할 수 없다고
주장하게 되는 것이죠.
그런데 애초 보험회사로부터
제자리암보험금만을 수령받은
피보험자는
추가적으로 일반암보험금을
수령받았습니다.
왜 그럴까요??
관련 법원 판결 및
보험이론 때문입니다.
우선 피보험자가 가입한
보험상품의 약관에서는
대장점막내암을 암에서 제외하겠다는
약관 내용이 없습니다.
또한, 암의 진단확정은
한국표준질병사인분류를 인용하겠다고
규정하고 있습니다.
한국표준질병사인분류란
우리나라의 질병을 체계적으로
분류하기 위하여 통계청에서
고시하는 자료인데요..
여기서 대장점막내암을
제자리암으로 보겠다는 근거가
없기 때문입니다.
그래서 피보험자는 결국
대장점막내암으로 인하여
일반암보험금수령이 가능하였습니다.
대장점막내암보험금의 핵심은
일차적으로 본인의 보험상품의
약관에서 대장점막내암을
제외하겠다는 규정이 있느냐입니다.
그리고 이차적으로는 본인의
조직검사결과가
한국표준질병사인분류에서
암으로 구분하고 있는지 혹은
제자리암으로 구분하고 있는지가
핵심입니다.
이러한 점을 종합하여 보험회사에
일반암보험금수령이 가능한지 여부가
결정되어지는 것입니다.
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