선천성이상수술비 담보 및 약관 설명

태아 보험 가입 시 선청성이상수술비 담보를 포함하여 가입하는데 모반으로 인한 수술은 질병코드 문제로 선천성이상수술비를 지급 받기가 쉽지 않습니다. 담보와 약관을 통해 선천성이상수술비에 대하여 확인해 보겠습니다.

 

1. 선천성이상수술비 보장 담보

 

담보명	보장내용 상세
선천이상수술비 5년납 20세 만기	출산후 선천성기형, 변형 및 염색체 이상으로 진단확정되고 수술을 받은 경우 수술 1회당 가입금액 지급
선천이상수술비(혀유착증제외) 5년납 20세 만기	출산후 선천성기형, 변형 및 염색체 이상(혀유착증 제외)으로 진단확정되고 수술을 받은 경우 수술 1회당 가입금액 지급

 

2. 선천성이상수술비 보장 약관

 

제1조(특별약관의 체결)
이 특별약관은 출생전자녀가입 특별약관이 부가된 계약에한하여 부가할 수 있습니다.

 

 

제2조(피보험자의 범위)

① 특별약관에 있어서 피보험자라 함은 출생전자녀가입 특별약관의 출생전자녀(이하「태아」라 합니다)를 말합니다. 단, 임신 22주 이내의 태아에 한하여 가입가능 합니다. 

② 제1항의 태아는 출생시에 피보험자로 됩니다.

 

 

제3조(보험금의 지급사유)

▶ 선천이상수술비

회사는 제2조(피보험자의 범위)에서 정한 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에【선천성 기형, 변형 및 염색체 이상 분류표】에서 정한 선천성 기형, 변형 및 염색체 이상 (이하「선천이상」이라 합니다)으로 진단확정되고 그 치료를 직접적인 목적으로 제6조(수술의 정의와 장소)에서 정한 수술을 받은 경우에는 보험수익자에게 수술 1회당 이 특별약관의 보험가입금액을 선천이상수술비로 지급합니다.

 

 

▶ 선천이상수술비(혀유착증제외)

회사는 제2조(피보험자의 범위)에서 정한 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에【선천성 기형, 변형 및 염색체 이상 분류표】에서 정한 선천성 기형, 변형 및 염색체 이상(단, 혀유착증(제7차 한국표준질병사인분류코드 분류번호 Q38.1)은 제외합니다. 이하「선천이상(혀유착증제외)」라 합니다)으로 진단확정되고 그 치료를 직접적인목적으로 제6조(수술의 정의와 장소)에서 정한 수술을 받은 경우에는 보험수익자에게 수술 1회당 이 특별약관의 보험가입금액을 선천이상수술비(혀유착증 제외)로 지급합니다.

 

 

제4조(보험금을 지급하지 않는 사유)

회사는 이 특별약관 가입시 계약자가 태아의 이상 상태를 이미 알고 있던 경우에는 보험금 지급사유가 발생한 때에도 선천이상수술비를 지급하지 않습니다. 선천이상수술비(혀유착증 제외)를 지급하지 않습니다.

 

 

제5조(수술의 정의와 장소)

① 이 특별약관에 있어서「수술」이라 함은 의사, 치과의사 또는 한의사의 면허를 가진 자(이하「의사」라 합니다)가 치료가 필요하다고 인정한 경우로서 의사의 관리하에 치료를 직접적인 목적으로 기구를 사용하여 생체에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 것을 말합니다. 단, 흡인, 천자등의 조치, 신경 차단(NERVE BLOCK), 미용성형 목적의 수술, 피임목적의 수술 및 검사, 진단을 위한 수술(생검, 복강경검사 등)은 제외합니다.

 

▶ 선천이상수술비 분류표

약관에 규정하는 한국표준질병사인분류에 있어서 선천성 기형, 변형 및 염색체 이상으로 분류되는 질병은 제7차 개정 한국표준질병사인분류(통계청 고시 제2015-309호, 2016.1.1시행)중 다음에 적은 상병을 말합니다. 다만, 다음의 상병 이외의 출생전후기 질병(P00~P96)은 포함되지 않습니다.

 

대상질병	분류코드
1. 신경계통의 선천기형	Q00~Q07
2. 눈, 귀, 얼굴 및 목의 선천기형	Q10~Q18
3. 순환계통의 선천기형	Q20~Q28
4. 호흡계통의 선천기형	Q30~Q34
5. 구순열 및 구개열	Q35~Q37
6. 소화계통의 기타 선천기형	Q38~Q45
7. 생식 기관의 선천기형	Q50~Q56
8. 비뇨계통의 선천기형	Q60~Q64
9. 근골격계통의 선천기형 및 변형	Q65~Q79
10. 기타 선천기형	Q80~Q89
11. 달리 분류되지 않은 염색체 이상	Q90~Q99

 

제8차 개정 이후 한국표준질병․사인분류에 있어서 상기 항목 이외에 추가로 상기분류표에 해당하는 항목이 있는 경우에
는 그 항목도 포함하는 것으로 합니다.

 

 

태아보험을 가입하여 모반 수술 시 선천성이상수술비를 지급 받을려면 분류코드 Q80 ~ Q99의 진단 코드를 받아야만 선천성질환수술비를 지급 받을 수 있습니다. 아이가 태어나면서 모반을 가지고 태어났지만, 몇년전부터 선천성질환 진단 코드가 아닌 일반 D코드로 진단서가 발급되었습니다. 하지만 선천성질환수술비를 보험사에 청구하여 선천성질환을 입증하여 수술비를 지급 받을 수 있습니다.

 

저희 아이도 태어나면서 피지선모반을 가지고 태어났습니다. 저는 아이의 모반 수술을 하기위해 대학병원 2군데 정도 성형외과 진료를 보게 되었고, 초진 진료시 태어났을때 찍은 사진을 보여주면서 선천성 모반이라고 초진챠트에 기록될 수 있도록 하였습니다. 그리고 수술 후 진단서를 발급하고 의무기록지를 발급하여 선천성질환으로 수술을 했다는걸 보험 심사당담자에 입증을 하였습니다. 이와 관련하여 손해사정서에 서명은 하였지만, 1회 지급은 받을 수 있다는걸 말씀드리고 싶습니다.