건강보험공단 본인부담상환제

국민건강보험공단에서 시행하고 있는 본인부담액 상환제에 대해서 작성해 보겠습니다. 본인부담액상환제로 인해 실손보험사와의 분쟁이 지속적으로 발생하고 있습니다. 최근 본인부담액상환제 뉴스와 함께 본인부담액상환제란 무엇이고 어떻게 보상을 받을 수 있는지 확인해 보겠습니다. 

◈ 본인부담액상환제

본인부담액상한제는 고액, 중증질환자의 과다한 의료비 지출로 인한 가계의 경제적 부담을 덜어주기 위해 일정 기준을 넘으면 그 차액을 돌려주는 제도로, 국민건강보험공단이 2004년 7월 1일부터 시행 중이다.(국민건강보험법 시행령 제 19조 제2항)
이는 1년을 기준으로 환자가 부담한 의료비(비급여 제외)가 보험료 부담수준에 따라 120만 원에서 500만 원을 초과하는 경우 환자는 소득별 상한 금액까지만 부담하고, 나머지는 병·의원이 국민건강보험공단에 그 초과 금액을 청구하게 된다. 이는 2014년 1월 1일부터 개정된 '국민건강보험법 시행령'이 시행됨에 따라 기존 보험표 수준별로 하위 50%는 연간 200만 원, 중위 30%는 300만 원, 상위 20%는 400만 원의 상한액 등 3단계로 구분하여 적용하던 것을 7단계로 세분화한 것이다. 그리고 2015년부터는 전국소비자물가지수 변동률(최대 5%)이 적용되어 본인부담상한액이 매년 변동되고 있다. 이에 대한 해당 연도 본인부담상한액은 '전년도 본인부담상한액 × (1 ＋ 전국소비자물가변동률)'으로 계산된다.

◈ 본인부담액상환액 신청 방법

본인부담상한액 신청은 사전급여와 사후환급으로 나뉜다. 사전급여는 연간 동일한 요양기관에서 부담한 본인부담 진료비가 최고 상한액에 도달한 경우, 환자가 최고 상한액까지만 납부하고 초과액은 요양기관이 국민건강보험공단에 청구하여 지급받는 것이다.

사후환급은 연간 본인부담금 총액이 개인별 상한액을 넘었으나 사전급여를 받지 않은 경우, 초과된 금액만큼을 환자에게 직접 지급하는 방식이다. 다만 2020년 1월 1일부터 요양병원의 경우 본인부담상한제 사전급여가 아닌 환자에게 직접 지급하도록 그 방식이 변경되었다. 이에 따라 초과액은 환자에게 월 단위로 안내하고, 진료 월로부터 3~5개월 후 직접 지급되고 있다. 

◈ 2022년 분위별 본인부담상환액

연도	1분위	2~3분위	4~5분위	6~7분위	8분위	9분위	10분위
2022년	83만원	103만원	155만원	289만원	360만원	443만원	598만원
요양병원입원(120일 초과)	128만원	160만원	217만원

<출처 : 네이버 지식백과 본인부담액 상환제>

# 본인부담상환제란 국민들의 진료비 부담을 줄여주기 위해서 시행된 복지 제도로 과다한 의료비 지출로 인한 가계의 경제적 부담을 덜어주기 위해 병원비(급여부분)의 분위 기준 금액 이상 납부시 그 차액을 돌려주는 제도이다.

예를 들어 본인부담금상환액 분위가 6분위에 해당되는 사람이 2022년도 납부한 병원비(급여 납부)가 400만원이라면 2023년도에 111만원을 건강보험공단에서 환급해주는 제도이다. 하지만 본인부담상환제가 도입 후 보험사와의 분쟁 민원이 지속적으로 증가하고 있다. 무슨 이유로 분쟁이 발생하는지 아래의 최신 뉴스를 통해 알아보자.

 

◈ 본인부담액상환액 관련하여 보험 최신 뉴스

제목 : 실손보험 미지급 증가…“미지급분은 건보에서 받아라?”

 

입력 2022.08.17 (19:17)수정 2022.08.17 (19:40)

 

[앵커]

실손 보험 들고 계신 분들 많으실 겁니다.

내는 돈이 크게 올라도 보험을 유지하는 이유는 큰 의료비 부담을 덜기 위해선데요.

그런데 최근 보험사들이 '본인부담 상한제'라는 걸 적용해 일부 보험금은 지급하지 않은 사례가 늘고 있어 소비자 불만이 속출하고 있습니다.

김해정 기자가 취재했습니다.

 

[리포트]

송상섭씨는 최근 심장 수술을 받고 의료비 6백여만 원에 대한 실손 보험금을 청구했습니다.

15년 동안 매달 15만 원가량 납부한 실손 보험에 가입돼 있어섭니다.

하지만 보험사가 지급한 금액은 절반 가량인 3백여만 원.

나머지는 본인부담 상환제에 따라 국민건강보험공단에서 환급될 거라며 주지 않았습니다.

[송상섭/실손보험 가입자 : "5년 주기로 해서 보험금이 할증이 됩니다. 근데 15년 동안 보험금을 넣은 실손보험인데 더군다나 안 준다고 그러면 황당한 것이죠."]

본인부담 상한제는 소득 수준에 따라 본인부담금을 정하고 초과분은 국민건강보험공단에서 냅니다.

그런데 정작 국민건강보험공단은 송 씨의 소득 수준을 심사한 적도 본인부담금 초과 환급금을 결정한 적도 없습니다.

한마디로 보험사가 미리 추정해 청구액을 주지 않은 겁니다.

[송인숙/팀장/국민건강보험공단 의료비 지원실 : "(2022년 진료분은) 내년 8월 말쯤 확정된다고 보시면 돼요. 본인부담상한제는 건강보험밖에 없는 사업이에요. 다른 데서 (금액을) 정할 수가 없죠."]

한국소비자원은 송 씨처럼 2009년 이전에 계약한 보험약관에는 본인부담상한제 관련 내용이 없는데도 보험사가 보험 지급을 제한해 피해 구제 신청이 해마다 증가하고 있다고 밝혔습니다.

또 국민이 준조세로 납부한 건강보험재정으로 사기업인 보험사를 지원하는 것은 가계부담 경감을 위한 본인부담상한제 도입 취지에 반한다고 경고했습니다.

KBS 뉴스 김해정입니다.

 

https://news.kbs.co.kr/news/view.do?ncd=5535166&ref=A

실손보험 미지급 증가…“미지급분은 건보에서 받아라?”

 

# 한마디로 본인부담상환제를 통해 초과 금액에 대해서는 환급 받기 때문에 실손보험 보험사는 중복 지급 또는 중복 보상의 이유로 실손보험금을 미지급 하는 사례가 점점 늘어나고 있다. 하지만 2015년 건강보험공단에서는 전 보험사에 아래와 같은 공문을 발송하였다.

 

 

<국민건강보험공단 실손보험사 발송 공문>

※ 본인부담상환제 관련하여 최근 부산지방법원 판결문

# 위의 자료와 내용을 잘 참고하였으면 합니다.