보험금 지급 절차 및 각 담보별 청구에 필요한 서류 안내
< 보험금 지급 절차 >
* 병원 통원 진료 및 입원 진료 후 청구에 필요한 서류를 병원에서 발급
* 각 보험사 청구 서류 양식에 따라 작성 후 보험사에 접수(접수 방법 : 홈페이지, 모바일, FAX, 우편, 내방 접수)
* 청구 서류가 접수되면 보험담당자는 보상 여부 및 보험금 결정 금액을 검토
* 심사 담당자의 필요에 따라 치료 병원의 현장 조사 및 의료자문을 요청
* 심사 완료 후 보험금 결정 및 지급
* 보험금 지급 완료 후 지급 안내문 발송(문자, 카카오톡, 안내장 등)
▶ 병원 현장 조사에 따른 손해사정사 선임 및 조사
• 보험금 지급여부 결정을 위해 사고 현장조사, 병원 방문 조사 등이 필요한 경우 보험업법에 따라 공인된 손해사정법인에게 조사 업무를 위탁할 수 있습니다.(손해사정법인: 보험업법에 따라 공정한 보험금 지급심사에 대해 인가받은 업체)
• 회사가 손해사정법인을 선임하는 경우 비용은 보험회사가 부담하며 가입자가 별도로 손해사정사를 선임하는 경우 그 비용은 가입자가 부담합니다.
▶ 의료자문
• 상해, 질병보험 등에서는 약관에 따른 보험금 지급여부와 지급금액 결정을 위해 진단서, 치료관련 기록 등 서류를 기초로 해당 과별 전문의에 의한 의료자문이 시행될 수 있으며 이 경우 비용은 보험회사가 부담합니다.
▶ 청구 서류
▣ 공통서류 : 보험회사의 보험금 청구서, 신분증, 통장사본
- 피보험자가 미성년 : 주민등록등본 또는 가족관계증명서
▣ 통원의료비 :
1) 3만원 이하 : 진료비영수증(자기부담액 초과 금액 확인 필수)
2) 3만원 초과 : 진료비영수증, 세부내역서, 질병코드 기재된 통원확인서
▶ 통원 치료 공제 금액
1) 1차 의료기관(의원) 공제금 : 1만원
2) 2차 의료기관(병원/종합병원) : 1만 5천원
3) 3차 의료기관(대학병원) : 2만원
* 실손보험 가입 연도에 따라서 상이 할 수 있으니 가입 증권 또는 약관 확인 필수
▣ 통원 약제비(8천원 공제) : 약제비영수증, 처방전
▣ 입원의료비 : 진료비영수증, 진료비세부내역서, 진단서, 입퇴원확인서(질병코드 작성된 서류)
* 입원의료비 청구시 입원일당 보험금 지급이 필요하면 질병코드 확인이 가능한 입퇴원 확인서 제출, 진단비 보험금을 청구한다면 진단서 추가 제출
▣ 수술비 : 진단서 또는 수술기록지(수술명 또는 병명 기재)
- 상해, 재해 수술의 경우 (입증서류 제출)
▣ 암진단비 : 확정진단서(추정(R/O) 진단이 아닌 최종 확정 진단서), 조직검사결과지 또는 조직 병리검사지
▣ 입원일당 또는 암입원일당 : 입퇴원 확인서
▣ 후유장애 :
1) 후유장애진단서(배상책임/교통사고 : 맥브라이드 진단서, 개인보험 : AMA 진단서) - 의사 요청 전 보험사 고객센터 및 각 보험사 홈페이지 보험금 청구 서류 안내 확인 필수
2) 정밀검사결과지 (CT, MRI 등 검사 영상 및 검사 결과 판독지)
▣ 골절진단금 : 진단서, 진료확인서, 소견서
▣ 화상진단금 : 심재성 2도 이상, 화상분류 코드가 기재된 진단서
▣ 2대질병 진단금 (심장, 뇌) : 진단서, 정밀검사결과지 (CT, MRI 등 검사 영상 및 검사 결과 판독지)
▣ 사망보험금
1) 사망진단서(시체검안서)
2) 제적등본
3) 가족관계증명서
4) 수익자 통장 사본
5) 상해, 재해의 경우 입증 서류
## 보험사 마다 요청하는 서류가 상이 할 수 있기때문에 보험사 고객센터 및 홈페이지 보험사 청구 서류 안내 확인하여 제출
▶ 보험금 지급 규정
▣ 신체 보장
보험금 청구서류를 접수한 때에는 접수증을 드리고 휴대전화 문자메시지 또는 전자우편 등으로도 송부하며, 그 서류를 접수한 날부터 3영업일 이내에 보험금을 지급합니다. 다만, 회사가 보험금 지급사유를 조사・확인하기 위해 필요한 기간이 지급기일을 초과할 것이 명백히 예상되는 경우에는 그 구체적인 사유, 지급예정일및 보험금 가지급 제도(회사가 추정는 보험금의 50%이내를 지급)에 대하여 피보험자 또는 보험수익자에게 즉시 통지하며, 지급예정일은 서류를 접수한 날부터 30영업일 이내에서 정합니다. 이 경우 피보험자 또는보험수익자의 청구에 따라 회사가 추정한 보험금의 50%상당액을 가지급금으로 지급합니다. 만약 지급기일내에 보험금을 지급하지 않았을 때에는 그 다음날부터 지급일까지의 기간에 대하여 계약대출 이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 보험금에 더하여 지급합니다.
▣ 배상책임보장
보험금 청구서류를 접수한 때에는 지체없이 지급할 보험금을 결정하고 지급할 보험금이 결정되면 7일 이내에 이를 지급합니다. 그러나 지급할 보험금이 결정되기 전이라도 피보험자 또는 보험수익자의 청구가 있을 때에는 회사가 추정한 보험금의 50%상당액을 가지급금으로 지급합니다. 만약 지급보험금이 결정된 후 7일이 지나도록 보험금을 지급하지 않았을 때에는 그 다음날부터 지급일까지의 기간에 대하여 보험계약대출이율을 연단위 복리로계산한 금액을 보험금에 더하여 지급합니다.
▣ 재산손해
보험금 청구서류를 접수한 때에는 접수증을 드리고 휴대전화 문자메시지 또는 전자우편 등으로도 송부하며, 그 서류를 접수한 날로부터 7일 이내에 보험금을 지급합니다. 그러나 지급할 보험금이 결정되기 전이라도 피보험자의 청구에 따라 회사가 추정한 보험금의 50%상당액을 가지급금으로 지급하여 드립니다. 만약 지급보험금이 결정된 후 7일이 지나도록 보험금
을 지급하지 않았을 때에는 그 다음날부터 지급일까지의 기간에 대하여 보험계약대출이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 보험금에 더하여 지급합니다.
보험금 지급 절차 및 보험금 청구시 필요한 서류 항목을 담보별로 정리하였습니다. 참고하셔서 보험 청구 및 지급 방법에 어려움이 없었으면 합니다.
댓글